小兒嵌頓性腹股溝斜疝手法復位的臨床體會

熊秋華 張慧嫦 陳展輝

中山大學附屬東華醫院，廣東省東莞市 523110

小兒嵌頓性腹股溝斜疝是小兒外科常見急診疾病之一，多發生于男性兒童，主要是由于哭鬧、跳躍或咳嗽等原因致使腹壓突然升高，使疝內容物脫出較多，難以回納而發生嵌頓，治療是否及時和治療方法的選擇直接影響到患兒的預后。現將我院2010年6月－2012年6月急診處理的小兒嵌頓性腹股溝斜疝223例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組223例，男206例，女17例。年齡21d～4歲，其中以10個月～2歲多見。嵌頓發生于右側78例，左側137例，雙側8例。男性患兒嵌頓包塊進入陰囊157例，包塊局限于腹股溝49例。就診時嵌頓時間＜6h82例，6～12h103例，12～24h36例，＞24h2例。首次嵌頓125例，2次嵌頓67例，3次及3次以上嵌頓26例。復位成功213例，其中單純手法復位82例，復位成功后住院行手術治療76例，急診腹腔鏡手術同時行手法復位55例，復位不成功10例住院急診行手術治療。

1.2 手法復位方法 先詢問病史，了解患兒年齡，嵌頓時間，既往有無嵌頓病史及嵌頓次數；再仔細查體，檢查包塊的大小、硬度、局部紅腫情況以及睪丸是否在陰囊內。復位時，首先應取得患兒家長合作及配合，將患兒仰臥于硬板床，臀部稍墊高10°～20°，由助手或患兒家長協助分別固定患兒上下肢，上肢壓住上臂處，下肢壓住膝關節處，并使雙側髖關節外展少許。術者站于患兒右側，暴露患兒腹股溝區及會陰部，以左手拇指、食指及中指按摩外環處以緩解局部肌肉痙攣，如感覺局部肌肉痙攣較嚴重，可視情況在復位前適當使用鎮靜劑，右手五指分開，托起疝塊并輕輕按摩，這樣可將腸內容物先擠入腹腔以使疝塊變小，再握住疝塊，沿腹股溝管方向持續緩和地用力擠壓疝塊，同時左手壓住外環處皮膚，以免疝塊向皮下突入，右手用力時要隨患兒呼吸或哭鬧的腹部起伏情況，腹壓增高時右手頂住疝塊并停止擠壓，腹壓降低時可加大用力向腹部擠壓。進行復位時如疝塊大小無任何變化，可松開雙手，輕輕按摩疝塊以理順疝內容物的方向，再重復以上復位動作。復位成功時可感覺腫物突然消失。

1.3 手術方法選擇 55例急診腹腔鏡手術同時行手法復位和75例復位成功后住院手術治療者，均選用一孔法腹腔鏡下疝囊高位結扎術［1］，1例復位成功后住院觀察發現腹膜炎而行急診開腹手術，10例復位不成功者采用傳統的經腹股溝區切開疝囊，回納疝內容物后行疝囊高位結扎術。

2 治療結果

本組223例均采用手法復位，其中行腹腔鏡手術時麻醉后復位55例，成功213例，成功率95.5%。10例復位不成功者采用傳統的疝囊高位結扎術，術后均伴有陰囊腫脹，130例行一孔法腹腔鏡下疝囊高位結扎術，術后患兒無任何不適。

3 討論

小兒嵌頓性腹股溝斜疝是小兒普外科的常見急癥之一。進入疝囊的腸管發生嵌頓后，小兒感覺疼痛而常?？摁[，哭鬧又可使腹壓增加而加重嵌頓，從而出現嵌頓腸管的血液循環障礙，引起靜脈回流受阻，腸管淤血、水腫，嚴重者可出現腸管壞死。治療的關鍵在于早期發現、及時復位、解除梗阻，如不及時解除嵌頓，可發展為絞窄性疝而出現腸壞死，引起嚴重的后果［2］。

3.1 手法復位的適應證 由于小兒腹壁肌肉發育較差，腹股溝管周圍各層組織相對較柔軟，且血管彈性較好，局部腸管血液循環障礙的發展較慢，出現腸壞死的時間較長，因而只要嵌頓時間不超24h，全身情況較好，均可試行手法復位。復位的適應證應從以下幾方面考慮：（1）嵌頓時間：一般應在24h以內，嵌頓時間較長時，由于腸壁水腫，復位難成功，且在復位時容易引起腸管破裂。（2）全身情況：患兒無明顯脫水及酸中毒表現，可行手法復位，如有以上表現，則考慮有腸壞死可能，復位時可能將壞死腸管推入腹腔而引起腹膜炎。（3）疝塊局部情況：局部皮膚色澤正常，無明顯紅腫，疝塊較柔軟，張力不高，且壓痛較輕微，說明腸管無壞死，疝囊內滲液不多，復位容易成功。（4）腹部情況：無明顯腹脹及腹膜刺激征，可行手法復位。有學者認為，嵌頓時間長短并非是手法復位的絕對指征，如疝塊張力不大，陰囊無水腫及發紅，雖時間稍長，仍可試行手法復位［3］。

3.2 手法復位的技巧 正確掌握手法復位的技巧可提高手法復位的成功率，使被動的急診手術變為主動的擇期手術，從而減少并發癥的發生。手法復位前首先要了解患兒的一般情況，要仔細查體，要取得患兒家長合作及配合。將患兒仰臥于硬板床，臀部稍墊高10°～20°，由于復位時患兒?？摁[，應對患兒采用適當的強制固定措施。手法復位時，操作要輕柔，用力要均勻，切不可強行暴力復位。術者進行復位時一定要先按摩外環處以緩解局部肌肉痙攣，如感覺局部肌肉痙攣較嚴重，可視情況適當使用鎮靜劑，常用10%水合氯醛（每公斤體重0.5ml）灌腸；輕輕按摩疝塊處，可將腸內容物先擠入腹腔以使疝塊變小，疝囊內壓力下降，嵌頓減輕，這樣可提高手法復位的成功率。用力擠壓疝塊時，應沿腹股溝管方向的斜向用力而不是垂直向上用力。用力時要隨患兒呼吸或哭鬧的腹部起伏情況，腹壓增高時右手頂住疝塊并停止擠壓，腹壓降低時可加大用力向腹部擠壓。復位時要密切觀察，如發現局部顏色發紫、組織腫脹加重，或患兒面色欠佳時，應立即停止復位。

3.3 手法復位后行腹腔鏡手術治療的優點 小兒嵌頓性腹股溝斜疝手法復位的成功率較高（本組為95.5%），但該方法僅為一種臨時性治療措施，復位成功后常出現再次嵌頓，必須行手術治療才能徹底治愈。手術方法主要為疝囊高位結扎術，傳統的開放手術破壞了腹股溝管的解剖結構，容易引起陰囊血腫，有可能導致精索、精索血管及生殖股神經的損傷，因而以前對小兒嵌頓疝的治療常采用先手法復位，待局部水腫消退后再擇期行手術治療。我院從2007年以來對小兒腹股溝斜疝均采用一孔法腹腔鏡下疝囊高位結扎術，本組130例成功復位后行手術治療的病例均選用該手術，術后未發生精索水腫及陰囊水腫病例。手術過程中可在麻醉后腹腔鏡的直視下行手法復位，并同時可觀察嵌頓腸管的血運情況及血運恢復情況，也可及時發現復位過程中有可能出現的腸管損傷［4］。術后患兒切口疼痛較輕微，恢復較快。

3.4 手法復位后的觀察與處理 嵌頓時間在6h以內的，手法復位后如不考慮手術治療，一般不需留院觀察。對于有可疑腸管損傷者，應注意密切觀察患兒情況，包括體溫、腹部體征、大便性狀及腹股溝陰囊情況。如患兒有嘔吐胃內容物及腸梗阻癥狀，應考慮復位不完全或再次出現疝嵌頓，此時要檢查雙側腹股溝區，必要時可再行手法復位；如患兒仍有煩躁不安，伴高熱、腹脹、嘔吐和便血，應考慮復位后腸穿孔、腹膜炎，此時要立即手術探查。本組有1例嵌頓19h后在外院復位失敗轉來我院，我院行手法復位成功后留院觀察，患兒煩躁不安、腹脹、嘔吐，立即行開腹手術探查，發現原嵌頓腸管輕度腫脹，腸壁挫傷，有一直徑約0.5cm的穿孔，未見明顯腸管壞死，即行穿孔修補及腹腔沖洗引流術，術后經抗感染及補液等治療，7d后患兒康復出院。

3.5 手法復位的并發癥 小兒嵌頓疝手法復位成功率較高，一般不會發生并發癥，只有在嵌頓時間較長，且操作、觀察不當時，可出現如下并發癥：（1）腸壁挫傷及腸系膜血腫，系用大力推擠疝內容物，且復位時間較長所致。在行腹腔鏡手術時可見到受挫傷的腸壁，但不需特殊處理。（2）腸穿孔，為手法復位的嚴重并發癥，多為手法復位時過于粗暴所致，應急診手術治療。（3）假性復位，疝內容物被擠壓至腹壁疏松組織間，嵌頓仍未解除，腸梗阻征象將加重。復位后應仔細觸摸內環處，假性復位時局部可有痛性包塊。（4）睪丸壞死，梁紀慶等報道4例睪丸壞死病例，系嵌頓時間較長，復位手法不正確，力度掌握欠妥所致［5］。（5）發熱，由疝囊內滲液及嵌頓腸管內滲液回納至腹腔后再吸收所致。（6）疝表面皮膚損傷，本組有2例由于復位者指甲過長，出現疝表面皮膚損傷。

總之，本組通過對223例小兒嵌頓疝手法復位及治療的分析，認為只要嚴格掌握復位適應證，采用正確的手法，復位成功率高，并發癥少，安全性好。但本方法是一種臨時性治療措施，只有及時行手術治療才能最終治愈小兒腹股溝斜疝，腹腔鏡下疝囊高位結扎術是微創手術，有條件時可作為首選的手術方式。

［1］ 唐世龍，李君久，黎東偉，等.改良一孔法微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝［J／CD］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2010，4（2）：133－136.

［2］ 吳孟超，吳在德 .黃家駟外科學〔M〕.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：1277－1278.

［3］ 王海林.小兒嵌頓性腹股溝斜疝手法復位186例分析〔J〕.青海醫藥雜志，2008，38（10）：33－34.

［4］ 張小兵，張麗，唐世龍.一孔法腹腔鏡手術治療小兒腹股溝嵌頓疝22例〔J〕.國際外科學雜志，2011，38（9）：611－613.

［5］ 梁紀慶，吳越，于海彬.手法復位腹股溝嵌頓致睪丸壞死4例〔J〕.內蒙古醫學雜志，2004，36（2）：148.