住院患者營養風險篩查及其臨床應用

劉彩虹(綜述)，丁勝福(審校)

(1.蘭州軍區蘭州總醫院營養科，蘭州730050;2.蘭州軍區機關門診部，蘭州730000)

國際上不少學者以有無營養不良作為是否給予營養支持的主要依據之一［1］。目前臨床上應用的營養評定工具有10多種，對于住院患者應該使用何種營養評價工具仍缺乏共識。其原因在于沒有一種工具能夠在敏感、特異地篩查出營養不良的同時，對營養不良與住院患者疾病結局的相關性及患者是否能從營養支持中獲益進行提示［2］。直到2002年，歐洲腸外腸內營養學會在循證醫學基礎上提出營養風險篩查 2002(nutrition risk screening 2002，NRS2002)的概念，為臨床營養的合理實施提供了有效的循證醫學證據。2005年，中華醫學會［3］腸內腸外營養學會將其推薦為對中國住院患者進行NRS的工具。

1 NRS2002

1.1 營養風險的定義 營養風險是指現有或潛在的與營養有關的因素對患者的結局，如感染相關并發癥和住院日等發生負面影響的風險，并非發生營養不足的風險。營養風險的范圍已遠遠超過了營養不良(不足)，它包括對營養狀況有“潛在影響”的因素［4］。通過合理的營養干預達到減少不良臨床結局的作用，可以從兩方面理解:①有營養風險的患者由于營養因素導致不良臨床結局的可能性大。②有營養風險患者有更多從營養支持中受益的機會［5-6］。

1.2 NRS2002評分方法 NRS2002采用評分的方法對營養風險加以量度，主要包括三方面內容:①疾病嚴重程度評分(0～3分)。②營養狀態受損評分(0～3分)。③年齡評分，在以上評分基礎上年齡≥70歲者加1分;總分為0～7分。根據對128個關于營養治療與臨床結局的隨機對照試驗分析發現，在NRS評分≥3分情況下，大部分研究顯示營養治療有效(能夠改善臨床結局);在NRS評分＜3分情況下，大部分研究顯示營養治療無效。因此，若 NRS評分≥3分(胸腔積液、腹水、水腫且血清白蛋白＜35 g/L)可確定患者存在營養風險［5］，需要根據患者的營養情況，制訂基于個體化的營養計劃，給予營養干預;若總分＜3分，應每周復查，一旦NRS評分≥3分，即應開始接受營養支持。

1.3 臨床結局 包括并發癥、住院時間、病死率和住院費用等終點指標。病死率和住院費用為客觀指標。研究報道［7］，并發癥根據是否需要處理以及需要何種程度的處理將其分為5級:Ⅰ級輕微并發癥無需殊處理者;Ⅱ級并發癥需藥物、輸血、理療或營養支持等措施處理者;Ⅲ級并發癥需用介入、內鏡、手術或其他有創方法處理者;Ⅳ級并發癥需入住ICU者;Ⅴ級并發癥導致死亡者。其中Ⅰ～Ⅱ級為輕微并發癥，Ⅲ～Ⅴ級為嚴重并發癥。住院時間一般為入院到出院之間的總天數。Johansen等［8］提出營養相關出院指標，包括大小便能夠自理、無發熱(體溫＜38℃)和無需靜脈通路。按照這種方法計算的住院時間稱為營養支持相關住院時間。

2 NRS2002的臨床應用

Kondrup等［4］對8944例接受營養支持的患者進行評估，評價營養支持對某些疾病臨床結局(包括病死率、嚴重并發癥發生率、住院時間、病程、經濟耗費)的影響，發現有營養風險的患者接受營養支持后，良性臨床結局比例高于無營養風險的患者。說明NRS2002能夠前瞻性地動態判斷患者營養狀態變化，具有預測性。揭彬等［9］應用NRS2002對北京協和醫院和美國約翰霍普金斯醫院共1041例患者進行NRS，分析營養風險、營養支持與并發癥、住院時間的關系，結果顯示兩所醫院住院患者營養風險發生率無統計學意義;對有營養風險的患者給予營養支持可以減少并發癥(尤其是感染并發癥)的發生。Jie等［10］進行的一項國內外多中心、大樣本前瞻性隊列研究結果顯示，篩選出的有營養風險患者，得到營養支持者較無營養支持者總的并發癥發生率及感染性并發癥發生率均有明顯改善作用，經NRS2002確定的無營養風險患者，不給予腸外或腸內營養并不增加并發癥的發生率，且節省了醫療費用。楊平等［11］調查顯示，通過NRS2002作為營養支持依據，有營養風險的患者可從中獲益。熊墨龍等［12］研究顯示，采用NRS2002可發現存在營養風險的肝病患者，在沒有進行營養支持的情況下臨床結局較無營養風險的肝病患者差。陳偉等［13］通過NRS2002工具對中國住院患者NRS進行研究，結合中國人群體質量指數正常值，說明應用NRS2002對中國住院患者進行NRS并判斷是否需要營養支持是可行的。Sorensen等［14］在多個國家的26個醫療部門實施NRS，隨機對5051例患者進行前瞻性隊列研究，收集NRS評分、并發癥發生率、病死率、住院時限，采用多變量回歸分析消除多因素干擾，結果發現NRS2002可作為為臨床結果的獨立預測因素。

陳敏等［15］應用NRS2002工具對手術患者是營養狀況和營養支持進行調查，結果顯示需要營養支持的患者占調查總人數的30.7%，其中老年人、惡性腫瘤、腹部大手術患者比例較高，正確實施營養支持者占19.7%，誤用者占 11.8%，末用者占 11.0%。結果建議采用NRS2002工具對所有患者進行NRS，制訂合理的營養支持計劃，以減少醫療資源的浪費和感染并發癥的發生率，同時表明，營養風險隨年齡增高、疾病嚴重程度加重有增加趨勢。張片紅等［16］調查結果顯示，浙江省部分醫院住院患者營養風險高達23.9%，實施營養支持比例僅為8.9%。其中有營養風險實施營養支持比例為17.7%，無營養風險者實施營養支持比例達到6.2%。說明雖然重視營養支持，但仍存在不合理性。于康等［17］研究顯示NRS2002應用簡單，篩查時間短，且均為客觀指標，可作為包括老年住院患者在內的疾病群體進行營養篩查的首選工具。其在對肺癌非手術患者的調查中發現，存在營養不足和有營養風險的患者均未接受腸外腸內營養支持或膳食指導，說明推廣和普及NRS工具的使用并明確營養支持的適應證是需要解決的問題。賈震易等［18］對上海地區普外科住院患者調查顯示，在無營養風險患者中，仍有14.3%的患者使用了腸外和腸內營養，提示普通外科存在濫用臨床營養支持的情況，該結果與蔣朱明等［19］和崔麗英等［20］的調查結果相同。因此，在臨床實踐中濫用營養支持普遍存在，一方面說明普外科醫師營養支持意識較強;另一方面也進一步表明對NRS意識不足。蔣朱明等［19］報道全國東、中、西部 13個大城市15 098例三甲醫院住院患者營養不良(不足)總發生率為12.0%，營養風險發生率為35.5%。研究結果表明營養風險具有更寬泛的外延，同時發現內科患者存在明顯的營養支持不足，外科則存在營養支持過度，這說明需要盡快在全國范圍內進行有關營養支持指南和規范的解讀和普及工作。

3 結語

營養支持是醫學重要進展之一，營養支持在患者救治方面發揮了重要作用，同時也在應用過程中逐漸暴露出使用不合理的問題。患者最終是否從中獲益成了研究焦點，因為營養支持尤其是全靜脈營養，不但價格昂貴而且會由于應用不當而造成損害，不加選擇地進行營養支持是禁忌的，而營養狀況評價的目的就是篩選出那些可能從營養支持中獲益的患者。NRS2002篩查工具的推出證實可以準確評估患者營養狀況，且年齡和疾病狀況對營養狀況存在重要影響，國內外學者也進行了且正在進行大量的研究驗證其可行性和必要性。與其他營養評定工具相比，NRS2002具有更高的敏感性和特異性，且操作簡單、方便，不需額外費用，值得在臨床住院患者中推廣應用。

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