基因多態性與阿司匹林和氯吡格雷抵抗相關性的研究進展

孫春喜(綜述)，任 澎(審校)

(1.石河子大學醫學院，新疆石河子832000;2.新疆維吾爾自治區人民醫院心內科，烏魯木齊830000)

目前，阿司匹林聯合氯吡格雷已經成為抗血小板聚集治療的基石。尤其在減少經皮冠狀動脈介入治療后血栓的發生中具有重要作用。然而，最近幾年研究發現，可能由于所謂的“抵抗”現象存在，仍有部分患者發生心肌梗死、猝死等不良事件［1］。Maree等［2］認為基因的多態性與“抵抗”有關。基因的多態性研究使得臨床醫師將有可能按照基因多態性的特點用藥，將會使臨床治療符合個體化的要求?，F對阿司匹林和氯吡格雷抵抗的定義，可能機制，與基因多態性的關系等的研究進展進行綜述。

1 阿司匹林抵抗

1987年，Hoffman首先合成了乙酰水楊酸。最初，它作為一種抗炎、解熱和鎮痛藥，并以阿司匹林為商品名進入臨床。20世紀60年代，Quick［3］發現，阿司匹林對血小板聚集有抑制作用?，F在阿司匹林廣泛地用于鎮痛、消炎、抗風濕、防治動脈梗死、抗血小板聚集、防治心血管疾病。阿司匹林作為一種常規抗血小板聚集藥已廣泛應用于心腦血管病的二級預防中。

1.1 阿司匹林抵抗的定義 目前，有關阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)的確切定義尚未統一，但主要包括臨床和實驗室兩方面的內容。臨床阿司匹林抵抗:臨床上使用常規劑量(25～325 mg/d)阿司匹林后仍發生動脈血栓事件［4-5］。實驗室阿司匹林抵抗:服用阿司匹林后不能完全抑制血小板聚集，包括不能抑制血栓烷的生物合成等。

1.2 阿司匹林的作用機制 血小板與血小板之間的相互黏著稱為血小板聚集。血小板聚集是需要經過多步反應的復雜過程，其中花生四烯酸生前列腺素G2和前列腺素H2的限速酶是環氧化酶。阿司匹林通過不可逆乙酰化脂肪酸環氧化酶(cyclooxygenase-1，COX-1)活性部位的529位絲氨酸，阻止花生四烯酸與其乙?；稽c相結合，發揮抗血小板聚集作用。

1.3 基因多態性與阿司匹林抵抗的相關性

1.3.1 COX-1基因的多態性 已有多項研究關注［5-7］COX-1基因多態性與阿司匹林抵抗發生的相關性。COX-1基因多態性可能通過妨礙阿司匹林對其乙酰化，影響作用效果?，F發現COX-1的基因多態性位點多達幾十個，國內外報道較多的集中在A842G、C50T、C22T、G128A、C644A 和 C714A。有研究發現，漢族COX-1基因A842G位點的單核苷酸多態性可能與AR的發生有關，AG+GG基因型的患者更易發生AR。

1.3.2 ADP受體P2Y1基因多態性 腺苷二磷酸(adenosine diphosphate，ADP)是生理性致聚劑，ADP受體P2Y1基因變異可使患者改變對阿司匹林的反應性。Jefferson等［8］研究發現，P2Y1基因變異可導致患者對阿司匹林的反應性發生改變，攜帶ADP受體基P2RY1893＞T者，發生AR的可能性較無改變者高3倍。

1.3.3 COX-2基因多態性 阿司匹林的作用機制主要是抑制COX的活性，COX兩個主要的同工酶是COX-1和COX-2(有報道稱已發現COX-3)。研究發現，阿司匹林對COX-1的抑制作用比對COX-2的抑制作用強170倍［9］。COX-2在正常組織細胞中極少或不表達。在一些病理條件下，由于各種內外環境的刺激，可使COX-2過度表達。Cambria-Kiely等［10］的研究發現，突變型等位基因－765C的攜帶者COX-2的mRNA過度表達，可能是阿司匹林療效不佳的原因。

1.3.4 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa基因多態性 血小板聚集最終途徑經過膜表達的一些受體相互作用交聯在一起，血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa基因多態性可能影響阿司匹林的作用。對血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa的抑制作用是不依賴COX-1的［11］。2004年Kariyazono等［12］的活體體外研究表明，富血小板血漿與阿司匹林孵育后，血小板聚集率顯著降低。

2 氯吡格雷抵抗

氯吡格雷是常用的抗血小板藥物之一，屬噻吩吡啶類抗血小板藥物。氯吡格雷的原藥在體外并無抗血小板聚集的活性，必須在體內經肝細胞色素P450酶系轉化后的代謝物可選擇并不可逆地與血小板膜表面的ADP受體(P2Y12)結合，隱蔽與之耦聯的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的纖維蛋白結合位點，發揮抗血小板聚集的作用。然而，部分患者在服用此藥物后療效不佳。續提出阿司匹林抵抗之后，有學者提出了氯比格雷抵抗。識別和預防氯比格雷抵抗，對心腦血管病患者有重要意義。

2.1 氯比格雷抵抗的定義 目前國內外對氯比格雷抵抗尚無統一定義，一般包括臨床定義和實驗室定義兩個方面。①臨床抵抗:長期規律口服氯比格雷治療后仍然發生血栓栓塞等不良事件者，稱氯比格雷臨床抵抗。②實驗室抵抗:Muller等［13］認為給予600 mg負荷劑量氯比格雷后4 h，若對ADP誘導的血小板的血小板聚集較基線降低＜10%稱為半抵抗，降低10%～30%稱為氯比格雷抵抗。

2.2 基因多態性與氯比格雷抵抗的相關性

2.2.1 細胞色素P450的基因多態性 細胞色素P450 2C19作為主要的細胞色素P450代謝酶之一，與氯比格雷的抵抗密切相關［14］。P450 2C19基因位于人類第10號染色體，編碼的蛋白酶位于肝微粒體內［15］，包括9個外顯子和5個內含子。突變位點主要分為P450 2C19*2和P450 2C19*3。其中P450 2C19*3與亞洲人群的氯比格雷密切相關［16］。

2.2.2 ADP受體P2Y12的基因多態性 ADP可通過血小板膜上的3個受體與血小板結合，即P2X1受體、P2Y1受體和P2Y12受體。P2Y12受體基因多態性影響氯比格雷的抗血小板聚集的作用，H2純合子更可能出現抵抗，血小板P2Y12受體多態性和細胞色素P450 2C19多態性之間被證實存在聯系，不同基因多態性的共存可能與氯比格雷抵抗的發生具有相關性［17］。

3 血小板抵抗的檢測方法

有的學者將阿司匹林抵抗和氯比格雷抵抗合稱為血小板抵抗。目前對于血小板聚集的檢測存在一些局限性。雖然有關血小板抵抗的測定目前還沒有統一的金標準，但現在的檢測方法以證明血小板抵抗的存在。

3.1 流式細胞計數 P選擇素測定:目前P選擇素被廣泛地應用于檢測血小板的活化狀態。除血小板外，血管內皮細胞也可合成P選擇素，因此在分析結果時內皮細胞來源的P選擇素也不能被忽視。此項檢測價格昂貴，特異性差，難以應用于臨床。

血漿β血小板球蛋白及血小板第4因子檢測［18］:β血小板球蛋白和血小板第4因子均為血小板內兩種特異的蛋白質，血小板活化后大量釋放入血。

3.2 血細胞分析儀 主要采用兩種計數方法:電阻抗法和光散射法［19］。不同的測試原理，不同檔次的儀器檢測的參數也不盡相同。全血電阻抗法通過測定加入激動劑5 min后全血中兩電極之間的電阻，從而測定血小板的聚集情況。

3.3 其他檢測方法 光學聚集法，床旁檢測，血漿或尿血栓素B2水平，ADVIA 120血流學系統，測定出血時間，血小板顆粒分泌情況，血栓素的測定，血小板功能分析儀-100，快速血小板功能檢測實驗。總之，無論采用哪種方法測定個體對血小板的反應情況，都有其局限性，因此血小板抵抗的檢測和判定方法有待進一步研究［20］。

4 結語

雖然存在阿司匹林和氯比格雷抵抗，但阿司匹林聯合氯比格雷仍然是抗血小板聚集的一線藥物。到目前為止，對于血小板抵抗還無統一的標準，對抵抗發生的機制尚需進一步研究。進行基因多態性及其產生機制的分析，早期篩選抵抗患者，換用其他抗血小板聚集藥物，以使治療個體化，使更多的患者獲益。

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