原發性乳腺小細胞癌1例報道

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心 張用 程晶

1 臨床資料

患者，女，57歲。2009年12月因左乳腫塊在當地醫院行乳腺B超考慮乳腺癌可能，行胸、腹部CT未發現明顯占位性病變，并在該院行左乳癌改良根治術，術后病理：左側乳腺小細胞癌，腫塊大小4cm×3cm，左腋窩淋巴結，11個系膜淋巴結中有1個癌轉移；免疫組織化學檢測結果為ER（-） PR（-） Her-2（-）。術后一周開始輔以FAC（5-FU、多柔比星和環磷酰胺）5個周期化療，2010年4月出現左胸壁腫塊，遂行腫塊切除，病理示左胸壁轉移癌，后行3個周期DP（順鉑，多西他賽）化療，第三個周期時出現左側胸壁內側近胸骨處局部隆起，考慮內乳區轉移可能，遂行內乳野放療，放療期間出現放射野內多發結節，并出現右腋窩淋巴結腫大。后轉入本院治療，入院時查體：右腋窩可觸及大小約3cm×3cm腫大淋巴結，質中，左胸壁手術切口處可見兩個約1.5cm×2cm結節，質硬，無壓痛，左胸壁近體中線處2個約0.8cm×08cm紅色結節，質中，無壓痛，雙肺呼吸音清，未及啰音，心律齊未及雜音，腹軟，肝脾肋下未及。輔助檢查：肺CT及骨ECT無異常發現，肝膽脾腹膜后B超無轉移性病灶發現。入院行2個周期NP（NVB，DDP）方案化療，化療后左胸壁結節增多，右腋窩淋巴結較化療前增大，遂改行EP方案化療，化療后左胸壁結節減少，變小，右腋窩淋巴結體積變小，但由于患者未能按期化療，出院期間行肝B超、CT檢查發現肝內轉移性病灶，左腋下包塊，返院繼續再行2個周期EP方案化療，化療結束后病灶穩定，后輔以左胸壁、左腋下包塊、右腋窩及肝臟病灶放療。放療劑量45Gy/15Fx，于2011年3月16放療結束后出院，隨訪兩個月后患者去世。

2 討論

原發性乳腺小細胞癌（PSCCB）是一種極其少見的乳腺癌病理類型，主要見于文獻報道，目前國內外報道的總病例數少于60例，其中男性病例為3例，其中位總生存期為40.9個月[1-3]。發病年齡在40～70歲，其中60歲以上發病率較高。本病例發病年齡符合報道的發病年齡，但總生存期為17個月，遠低于國外報道的總生存時間。

2.1 PSCCB的診斷

PSCCB的組織形態學和免疫組織化學特征類似小細胞肺癌，但診斷主要在于與乳腺以外部位原發小細胞癌予以鑒別，且腫瘤組織來源為乳腺原位導管或小葉。組織關于PSCCB的神經內分泌特性，持有爭論，有學者認為其組織來源不清，因為神經內分泌細胞在正常乳腺組織未被最后證實[4,5]。為了進一步區別轉移和原發的乳腺小細胞癌，可以通過檢測免疫組織化學標志以幫助診斷。在PSCCB中細胞角蛋白7為（+）。細胞角蛋白20為（-），而肺小細胞癌中兩者都為（-）；鈣粘素在導管癌細胞（-）而在乳腺小細胞癌為（+）；考慮為淋巴瘤來源，則白細胞共同抗原、CD3、CD20會部分或全（+）；而乳腺小細胞癌全（-）；此外25％的PSCCB患者其雌激素受體（ER）或孕激素受體（PR）陽性，目前沒有報道Her-2陽性的患者。PSCCB的臨床特征與其他類型乳腺癌沒有顯著差別，常以乳腺腫塊為主要臨床體征，61.7％的患者會發現腋窩淋巴結轉移[6]。本例患者由于是在外院行手術和病理，只提供了組織病理、ER、PR及Her-2檢測結果，未見詳細免疫組化標志和病灶組織鏡下圖像。根據患者臨床特征，病理和免疫組化及術前B超，CT檢查診斷為原發性乳腺小細胞癌。提高原發乳腺小細胞癌的診斷精確性，還需要進一步研究發現更多PSCCB的特異性免疫組化標志和獨特的組織病理形態學特征及更精確的排他性影像學檢查。

2.2 PSCCB的治療

PSCCB的最佳治療目前沒有定論，因為其發病率很低，很難得到統一的臨床治療標準。目前文獻報道改良根治術及腋窩淋巴結清掃術是PSCCB主要的治療方式[7-10]，根據分期及有無轉移輔助化療或放療，或放化療聯合，ER和（或）PR陽性者加用內分泌治療。根據文獻的報道，對于具體化療方案選擇目前尚無確切標準。本病例術后根據AJCC乳腺癌分期為T2N1M0，在行FAC、DP和NP化療及放療期間出現胸壁、內乳和腋窩轉移及放療野復發，可能與這三種方案對該患者療效差或PSCCB本身易復發轉移和高度侵襲內分泌特性有關，但改用EP方案后患者胸壁和腋窩復發轉移性病灶縮小，說明對EP方案治療有效，但很快出現肝轉移考慮可能與患者延期行EP化療和該類腫瘤本身進展快易轉移復發有關。關于該患者先后行兩次放療都未明顯控制病情進展，考慮患者與三陰性乳腺癌患者對放療不敏感，且放療不影響三陰乳腺癌患者的總生存有關[11,12]。

2.3 PSCCB預后

由于該病發病率極低，其預后決定性指標尚無定論。PSCCB最后主要因遠處轉移而死亡，常見轉移或復發部位是肝、腦、肺、骨和淋巴結。大量研究顯示，PSCCB是一種高度侵襲性神經內分泌腫瘤，預后較差[13-15]。但一些學者研究發現早期PSCCB的患者也有較好的預后，具體預后決定于其分期[16,17]。本病例總生存期遠低于國外報道的時間，可能與術后早期按乳腺癌的化療方案（FAC，DP及NP）療效差，EP方案化療又未能按期進行及該腫瘤本身是高度侵襲性神經內分泌腫瘤相關[18]。

總之，原發性乳腺小細胞癌是一種少見的特殊類型神經內分泌癌，其組織來源與乳腺導管或小葉相關。它的形態學和免疫組織化學特性類似小細胞肺癌，診斷主要靠病理，關鍵是區別原發還是轉移性小細胞癌組織。其治療類似于小細胞肺癌，但目前統一的治療標準有待進一步大樣本臨床研究，其預后較差，具體預后決定性因素需進一步研究。

[1] Haider K, Shahid RK, Finch D, et al.Extrapulmonary small cell cancer：a Canadian province’s experience[J].Cancer, 2006, 107（9）：2262-2269.

[2] Jundt G, Schulz A, Heitz PU, et al.Small cell neuroendocrine （oat cell） carcinoma of the male breast.Immunocytochemical and ultrastructural investigations[J].Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol, 1984, 404（2）：213-221.

[3] 張欠亮, 紀盛章.男性小細胞乳腺癌1例報告[J].實用放射學雜志, 2002, 18（3）：185.

[4] Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, et al.Prognostic factors in breast cancer.College of American Pathologists Consensus Statement 1999[J].Arch Pathol Lab Med, 2000, 124（7）：66-78.

[5] Hasleton PS.New WHO classification of lung tumors[J].Recent Adv Histopathol, 2001, 143（19）：115-129.

[6] Kanat O, Kilickap S, Korkmaz T, et al.Primary small cell carcinoma of the breast：report of seven cases and review of the literature[J].Tumori, 2011, 97（4）：473-478.

[7] Francois A, Chatikhine VA, Chevallier B, et al.Neuroendocrine primary small cell carcinoma of the breast：report of a case and review of the literature[J].Am J Clin Oncol, 1995, 18（2）：133-138.

[8] Kelly C, Henderson D, Corris P.Breast lumps：rare presentation of oat cell carcinoma of lung[J].J Clin Pathol, 1988, 41（2）：171-172.

[9] Shetty MR.Neuroendocrine primary small cell carcinoma of the breast [letter] [J].Am J Clin Oncol, 1996, 19：322-323.

[10] Shin SJ, DeLellis RA, Ying L, et al.Small cell carcinoma of the breast：a clinicopathologic and immunohistochemical study of nine patients[J].Am J Surg Pathol, 2000, 24（9）：231-238.

[11] Fukunaga M, Ushigome S.Small cell （oat cell） carcinoma of the breast[J].Pathol Int, 1998, 48（9）：744-748.

[12] Sadanaga N, Okada S, Shiotani S, et al.Clinical characteristics of small cell carcinoma of the breast[J].Oncol Rep, 2008, 19（4）：981-985.

[13] Samli B, Celik S, Evrensel T, et al.Primary neuroendocrine small cell carcinoma of the breast[J].Arch Pathol Lab Med, 2000, 124（2）：296-298.

[14] Yamasaki T, Shimazaki H, Aida S, et al.Primary small cell （oat cell） carcinoma of breast：report of case and review of literature[J].Pathol Int, 2000, 50（11）：914-918.

[15] Darby SC, Cutter DJ, Boerma M, et al.Radiation-related heart disease：current knowledge and future prospects[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010, 76（3）：656-665.

[16] Mazurik VK, Moroz BB.Problems of radiobiology and p53 protein[J].Radiat Biol Radioecol, 2001, 41（5）：548-572.

[17] Shin SJ, DeLellis RA, Ying L, Rosen PP.Small cell carcinomaof the breast：a clinicopathologic and immunohistochemicalstudy of nine patients[J].Am J Surg Pathol, 2000, 24（9）：1231-1238.

[18] Shin SJ, DeLellis RA, Rosen PP.Small cell carcinoma of thebreast--additional immunohistochemical studies[J].Am J Surg Pathol, 2001, 25（6）：