綜合控制心血管危險因素是降低糖尿病死亡率和醫療費用的關鍵

中國人民解放軍第306醫院糖尿病中心 許樟榮

隨著經濟發展、生活方式改變和人均壽命的延長，糖尿病已經成為我國主要的非傳染性慢性疾病之一。2008年的調查顯示，我國大城市20歲及其以上城鄉人群中糖尿病的患病率為9.7%，糖尿病前期狀態患病率為15.5%，也就是說，我國目前有9200萬糖尿病患者和1.55億糖尿病前期患者。中國心臟調查證實，我國大醫院心臟急診患者中約有四分之三的患者有血糖異常。

糖尿病所帶來的經濟負擔沉重。2010年國際糖尿病聯盟和中華醫學會糖尿病學分會的調查顯示，我國由糖尿病引起的直接醫療費用占總衛生費用的 9.4%～16.9% ，達人民幣1242～2226億，糖尿病平均消耗了13%的中國衛生總資源。306醫院統計數據顯示，糖尿病患者的次平均住院費用已經從1995年的2383元增加到2009年的2.3萬余元，即15年間住院費用增加10倍。

糖尿病并發癥是糖尿病患者死亡的主要原因。糖尿病患者心血管病發病和死亡是糖耐量正常者的2～4倍。心血管并發癥是糖尿病患者最重要的死亡原因。研究顯示，有糖尿病無心肌梗死患者與無糖尿病但有心肌梗死患者的8年生存率相似。因此，糖尿病又被稱為冠心病的等危癥。約有85%的糖尿病醫療費用是花在了糖尿病并發癥尤其是大血管并發癥方面。因此，糖尿病合并大血管問題應該受到包括糖尿病和心血管專科在內的所有醫務人員和衛生管理人員，乃至全社會的高度關注。所謂糖尿病大血管并發癥指的是心腦血管和下肢血管并發癥。

約有四分之三的2型糖尿病患者合并有多種心血管危險因素，如高血糖、血脂異常、肥胖、高尿酸血癥等，即所謂的“代謝綜合征”。這些心血管危險因素的集簇嚴重影響人體健康，直接促進動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生，是造成糖尿病患者死亡的主要原因。盡管學術界對于代謝綜合征的診斷標準及其組分構成存在爭議，但是，只有控制心血管危險因素才能降低糖尿病大血管并發癥及其死亡率已經成為全球共識。以往的循證醫學證明，控制好血糖可有效地降低糖尿病微血管并發癥的發病率，但不能使大血管并發癥明顯下降。但近年來公布的多中心研究證明，長期控制高血糖可降低糖尿病患者心肌梗死的風險和全因死亡率。治療糖尿病、防治糖尿病并發癥已經從嚴格血糖控制走向所有可控的心血管危險因素的全面治療達標。

降低糖尿病心血管并發癥的關鍵是治療的綜合達標，即控制好血糖的同時，努力控制好血壓和保持血脂、體重正常。吸煙的患者必須戒煙。這就是控制糖尿病患者多種心血管危險因素的理念。貫徹這種理念，有利于降低糖尿病致殘率和死亡率以及醫療費用。個體化治療和綜合達標是糖尿病治療的基礎。為了貫徹這種理念，臨床上需要特別強調以下幾點。

1．對于所有的糖尿病患者，初診時都需要認真評估其代謝控制和糖尿病并發癥情況，以及早發現和控制心血管危險因素，防治和延緩糖尿病并發癥的發生發展。對于有高血壓、血脂異常(高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥)、肥胖、高尿酸血癥、蛋白尿、脂肪肝以及吸煙等大血管病變危險因素的糖尿病患者，尤其同時合并多種危險因素者，需要進一步完成心血管方面的檢查，如詳細詢問有關病史和選擇性地完成心電圖、心臟超聲、頸動脈內膜中層厚度、踝肱動脈壓比值等檢查，有條件者可行無創的心血管影像學檢查如冠脈CT/磁共振血管成像(MRA)或有創的數字減影血管造影(DSA)檢查。合并心血管危險因素越多，這些檢查就越有必要。由于在臨床實踐中貫徹了這個原則，筆者已經使多名嚴重的多支冠狀動脈狹窄的患者得到及時診治，盡管這些患者并無任何癥狀和體征，甚至沒有明顯的心電圖異常。切記，患者相對年輕或者沒有癥狀都不是不做這些檢查的理由。

2． 對已有心血管疾病者則要預防心血管事件再發。原則上應先啟動生活方式治療，然后是針對各種危險因素的藥物治療：①生活方式干預(保持理想的體重、適當運動、改變飲食結構以減少熱量攝入，盡量避免吸煙和適度減少飲酒等)不僅能減輕胰島素抵抗和高胰島素血癥，也能改善糖耐量和其他心血管疾病危險因素。②針對各種危險因素如糖尿病或糖調節受損、高血壓、血脂紊亂以及肥胖等的藥物治療，爭取達到以下目標：體重降低5%以上；血壓＜130/80mmHg；LDL-C＜ 2.6mmol/L(100mg/dl)、TG＜1.7mmol/L(150mg/dl)、HDL-C＞1.04mmol/L(40mg/dl)(男)或＞1.3mmol/L(50 mg/dl)(女)；空腹血糖＜7.0mmol/L、餐后2h血糖＜10.8 mmol/L及HbA1c＜7.0%；對于無嚴重并發癥、不容易發生低血糖、相對年輕的糖尿病患者，血糖控制到正常范圍則更為理想。對于沒有時間或者沒有條件或者難以堅持生活方式治療者，應該及時地實行有效的藥物干預治療，有針對性的應用降壓藥、調脂藥和降糖藥。目前已經有多種降糖藥物同時具有降壓和/或調脂作用。STOP-NIDDM研究結果顯示，阿卡波糖能使IGT人群的高血壓相對風險降低34%(P=0.006)，絕對發生率降低5.3%；心肌梗死發生風險降低91%(P=0.02)；任一心血管事件相對風險降低49%(P=0.03)，絕對發生率降低2.5%。此外，新型降糖藥物胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑也具有心血管保護作用。二甲雙胍由于不增加體重、單用該藥不會引起低血糖以及能夠減輕血胰島素抵抗是2型糖尿病患者最常用的一線降糖藥物，也是最廣泛地應用于合并代謝綜合征的糖尿病患者的藥物。

3. 糖尿病專科和心血管專科醫生應該密切合作，加強心血管疾病患者的血糖管理和糖尿病患者的心血管疾病篩查和防治。根據中華醫學會糖尿病學分會2010年版的《中國2型糖尿病防治指南》要求，糖尿病確診時及以后至少每年都需要評估心血管病變的危險因素，評估的內容包括當前或以前心血管病病史；年齡；腹型肥胖；常規的心血管危險因素(吸煙、血脂異常和家族史)；血脂譜和腎臟損害(低HDL-C、高甘油三酯血癥和尿白蛋白排泄率增高等)；房顫(可導致卒中)。對有罹患大血管疾病可能性的患者(如有明顯家族史、吸煙、高血壓和血脂異常)，應作進一步檢查來評估心腦血管病變情況。靜息時的心電圖對2型糖尿病患者的篩查價值有限。

4．2010年版《中國2型糖尿病防治指南》推薦，具有心血管疾病病史的糖尿病患者應用阿司匹林75～150 mg/d作為二級預防措施。對于已有心血管疾病且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷(75mg/d)作為替代治療。發生急性冠脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治療一年。

5． 在糖尿病、高血壓這類慢性的需要長期有效控制的疾病診治過程中，對于心血管事件的預防甚為重要，健康的生活方式和必要的藥物干預為防止心血管事件發生所必需。健康需要平時細致的和長期的維護。控制高血糖、高血壓，糾正血脂異常和肥胖具有非常好的成本效益比。一旦發生嚴重的心血管事件，如心肌梗死、腦卒中，患者生命垂危、生活質量嚴重下降，而且醫療花費巨大。

總之，只有高度重視糖尿病合并多重心血管危險因素的篩查和防治，才能及時有效防范心血管事件和降低糖尿病患者的死亡率。代謝因素是糖尿病和冠心病患者共同的致病甚至致死因素，也是產生醫療費用的重點。有幸的是，以糖脂代謝異常、肥胖和高血壓都是可以控制和預防的，關鍵在于我們醫生和患者共同提高認識、改變觀念和堅持不懈的努力，包括健康的生活方式、有效的藥物治療和定期隨訪。