淺析肝臟疾病B超診斷的臨床價(jià)值

陳江紅，王娜，黃乃磊

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，河北 050031）

1 引言

B型超聲診斷儀是目前在臨床中應(yīng)用最廣的一種超聲圖象診斷裝置。由于它能對(duì)臟器進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，因而十分直觀。它既可作靜態(tài)檢查，如對(duì)各器官和組織的觀察和分析，又可作動(dòng)態(tài)檢查，如對(duì)心臟、胎兒的觀察和分析。本文探討了B超在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用。

2 肝硬化的B超診斷

肝纖維化是指肝細(xì)胞發(fā)生壞死及炎癥刺激時(shí)，肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生的病理過程，輕者稱為肝纖維化，重者稱為肝硬化。慢性肝炎的重要病理基礎(chǔ)是肝纖維化，通過肝纖維化的發(fā)展走向肝硬化。肝纖維化是肝硬化形成的基礎(chǔ)和必要階段。肝纖維化和肝硬化的影像學(xué)診斷，以B超最常用。B超檢查肝臟有否纖維化及肝硬化，應(yīng)綜合以下五項(xiàng)指標(biāo)予以判斷：肝臟實(shí)質(zhì)回聲、肝臟表面、肝臟邊緣、肝靜脈、脾臟面積。

有關(guān)B超對(duì)肝硬化的診斷，文獻(xiàn)報(bào)道較多的是檢測(cè)肝臟表面、門靜脈、脾靜脈、脾臟大小及肝靜脈血流頻譜的改變，很少采用肝臟靜脈大小的檢測(cè)。肝靜脈（左、中、右3支）主干所處位置恰在葉間裂或段間裂內(nèi)行走，B超易顯像。正常時(shí)，肝內(nèi)血管呈自然的樹狀分布，管壁薄，回聲較弱，肝靜脈越近第二肝門，管徑越粗。肝硬化時(shí)，纖維組織收縮牽拉，肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)和重建的肝小葉擠壓肝靜脈，使得管壁較薄的肝靜脈直徑變小，管腔粗細(xì)不一，走向不清，部分肝靜脈分支甚至閉塞，許多小分支回聲消失。早期肝硬化肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈改變不明顯，肝硬化后期因纖維組織牽拉，肝內(nèi)血管粗細(xì)不均勻，走行迂曲、閉塞，尤以肝靜脈為著，其主干變細(xì)、分支狹窄。但有關(guān)肝靜脈大小的檢測(cè)，文獻(xiàn)極少提及。

據(jù)中華醫(yī)學(xué)超聲診斷專題學(xué)術(shù)會(huì)議通過的 《人體臟器超聲顯像探測(cè)方法和正常值標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)肝臟的正常徑線測(cè)值［4］，肝中靜脈為（9.7±0.44）mm，95%范圍為（8.8±10.6）mm。 陳煜等［5］將超聲學(xué)指標(biāo)與肝病理學(xué)纖維化的分期進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)肝硬化患者肝靜脈內(nèi)徑小于4mm。

3 肝血吸蟲病的B超診斷

急性血吸蟲病中，肝聲像圖改變是光點(diǎn)增強(qiáng)，回聲增強(qiáng)，分布不均勻或均勻?yàn)橹鳎贁?shù)為弱網(wǎng)絡(luò)狀改變，通過長(zhǎng)期的臨床觀察和研究，認(rèn)為這是由于寄生于腸系膜靜脈中的成蟲所產(chǎn)生的大部分蟲卵流入肝臟，后形成蟲卵結(jié)節(jié)，并引起部分肝細(xì)胞變性壞死而導(dǎo)致類似于肝炎聲像圖改變，而不具有典型血吸蟲肝聲像圖改變。當(dāng)急性期治療不及時(shí)或反復(fù)感染，肝內(nèi)蟲卵不斷沉積，蟲卵結(jié)節(jié)不斷形成和纖維化演變，小葉間靜脈、門靜脈壁、較大門靜脈分支周圍有大量纖維化結(jié)締組織增生，管壁增厚，內(nèi)膜粗糙，因此，我們觀察到慢性期組里光點(diǎn)型較急性期明顯減少，而弱網(wǎng)絡(luò)型明顯增多，并出現(xiàn)少數(shù)強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)型，門靜脈管壁明顯增厚。

當(dāng)血吸蟲病進(jìn)入晚期時(shí)，肝臟病病變是以組織修復(fù)和增生性變化為主，尤其是肝臟的纖維化。晚期血吸蟲病強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)型多，弱網(wǎng)絡(luò)少，門靜脈管壁顯著增厚、增寬，肝內(nèi)管系結(jié)構(gòu)走向紊亂扭曲。根據(jù)光點(diǎn)、光輝度的強(qiáng)弱與纖維化程度和結(jié)締組織致密度有關(guān)，因此，我一般認(rèn)為光點(diǎn)型病變較輕，弱網(wǎng)絡(luò)型稍重，強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)型病變重。采用B超來動(dòng)態(tài)觀察肝臟病性進(jìn)展是比較有效的方法，尤其是對(duì)血吸蟲病的臨床治療具有十分重要的意義。

4 肝臟小病變的B超診斷

肝臟小病變（≤3cm）和微小病變（≤1.5cm）包括腫瘤及相關(guān)結(jié)節(jié)，已成為影像學(xué)研究的重點(diǎn)。目前對(duì)肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變主要有小肝癌、小轉(zhuǎn)移癌、小血管瘤、肝結(jié)核性肉芽腫、結(jié)節(jié)性增生等，絕大多數(shù)都可經(jīng)影像學(xué)檢查并能有良好顯示，但是超聲診斷和鑒別診斷尚需解決。低回聲結(jié)節(jié)的病灶細(xì)胞較小，細(xì)胞成分較單一，排列緊密，含有少量散在結(jié)締組織其間無明顯壞死。高回聲組織特點(diǎn)為：細(xì)胞較大，多成分結(jié)構(gòu)，呈空泡狀，如脂肪細(xì)胞和透明細(xì)胞癌，細(xì)胞間質(zhì)可有大片凝固性壞死，這些組織學(xué)特點(diǎn)構(gòu)成了聲像圖不同回聲的基礎(chǔ)。

有學(xué)者指出超聲對(duì)靶組織的反射界面及組織阻抗的不同是形成不同回聲特性的原因。肝癌絕大部分均發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，而此時(shí)的肝癌，由于細(xì)胞單一、體積小、結(jié)構(gòu)較致密，因而多呈低回聲的小細(xì)胞的肝細(xì)胞癌。通過對(duì)原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌的血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，原發(fā)性肝癌表現(xiàn)為病灶周邊血流信號(hào)豐富，呈弧形迂曲繞行包繞腫塊，伴有小分支不規(guī)則進(jìn)入病灶內(nèi)，呈搏動(dòng)性持續(xù)血流，呈雙重供血。轉(zhuǎn)移性肝癌為瘤周繞行的血流，瘤內(nèi)血流檢出率較低，小轉(zhuǎn)移性肝癌則更少，血液動(dòng)力學(xué)的不同是轉(zhuǎn)移性肝癌與原發(fā)性肝癌較為可靠的鑒別要點(diǎn)。小血管瘤為常見肝內(nèi)良性占位病變，由眾多血管和大小不等擴(kuò)張的血竇構(gòu)成，其特征性的均質(zhì)，強(qiáng)回聲團(tuán)塊，一般情況下診斷常可確定。

局灶結(jié)節(jié)性增生是一種少見的肝內(nèi)良性腫瘤樣病變，病理結(jié)構(gòu)似肝硬化，病檢為豐富的血管和膽管增生擴(kuò)張為病理特征，聲像圖特征與病結(jié)構(gòu)大體一致。有報(bào)道將局灶結(jié)節(jié)性增生的星狀疤痕及粗大動(dòng)脈血管呈放射狀分布為特征性表現(xiàn)，是與其他腫瘤的鑒別點(diǎn)。肝結(jié)核性肉芽腫不同病理階段的聲像圖有所不同，結(jié)合病史不難與其他結(jié)節(jié)性病灶鑒別。

［1］余中遜.B超在少血管型肝癌中的診斷價(jià)值［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，(02).

［2］袁平.B型超聲對(duì)肝膽疾病的診斷分析［J］.中國(guó)超聲診斷雜志，2011，(03).