胸部CT毛玻璃樣結節和早期肺腺癌關系的探討

薛米娜 王 卿 戴亞楠 班兆燕 魏立輝 李 彬 李 東天津醫科大學總醫院

肺腺癌呈現上升的流行趨勢，期發生率不斷增加，早期肺腺癌的篩查對于其盡早治療和預后就顯得尤為重要，而許多早期肺腺癌在胸部CT中的表現都是毛玻璃樣結節(Ground-Glass Nodules，GGOs)。Jang等首先報道早期細支氣管肺泡癌的病人(Early bronchioloalveolar carcinoma patients，BACs)，可能表現為毛玻璃樣密度(Ground glass density,GGNs)，GGNs被定義為：呈模糊的致密影而其中仍能見到支氣管結構和肺血管[1],而GGNs的結節形式就是GGOs。1995年，Noguchi等做了關于早期肺腺癌的一項重要研究，在這項研究中，他們把小細胞肺腺癌以組織學依據分為六組。在他們的研究中，早期BAC (A型)和 BAC 合并塌陷小泡結構的(B型)患者5年存活率比BAC合并增生的成纖維細胞小泡結構(C型)和單純肺腺癌的患者(D-F型)高，其中A型和B型的5年存活率是100%，C型是75%，D-F型是52%。造成CT上呈肺內毛玻璃樣致密的病理基礎為：(1)肺泡的氣腔內有液體(如水腫)或出血，導致Hounsfield值增加；(2)肺間質因炎癥、水腫、纖維組織增生或因腫瘤等原因而增厚時，造成每個像素內“組織”量增多而空氣量相對減少，Hounsfield值亦隨之增加，例如-650HU；(3)在呼氣終末時，肺泡內空氣量減少，肺間質呈正常但單位像素內肺泡壁的數目增加，亦可造成毛玻璃樣密度[2]。

1 資料與方法

1.1 成像設備GE lightspeed tro 16。

1.2 研究對象(1)臨床病理確診為早期肺腺癌患者68例，女性26例，男性42例，平均年齡(57.0±7.5)歲，早期BAC(A型)為19例，BAC 合并塌陷小泡結構的(B型)為23例，BAC合并增生的成纖維細胞小泡結構(C型)10例，單純肺腺癌的患者(D-F型)16例；(2)臨床病理報道確診認為局灶性間質纖維化患者6例，女性2例，男性4例，平均年齡(48.5±6.0)歲；(3)痰培養證實為曲霉菌感染患者2例，均為男性，平均年齡76歲；(4)嗜酸細胞性肺炎4例，2例經證實為寄生蟲感染，2例為結節??；(5)經活檢證實為子宮內膜異位征患者2例；(6)經活檢證實為不典型腺瘤樣增生患者15例,5例女性，10例男性，平均年齡(51.0±5.0)歲。

1.3 CT檢查的技術要求CT檢查的管電流取200～400mA，管電壓用120～140KV，矩陣512×512，層厚1.0～1.5mm。掃描時間應限定≤1s，且在吸氣后屏氣時掃描。觀察時，窗寬應設置在1500～2000HU，窗位500～700 HU。

由于毛玻璃樣密度肺結構的識別仍是根據對肺衰減值的主觀估計，缺乏客觀指標，所以對CT檢查時的技術參數必須嚴格標準化，使病灶的顯示可靠且可重復，避免誤診或漏診。通常，CT檢查的管電流取200～400mA，過低的管電流可產生過度的噪聲，導致無法顯示GGO。Zwirewich等同時用200mA和20mA管電流檢查10例GGO病人，其中2例用低劑量時被遺漏。有學者曾報道，在用低劑量胸部CT篩查而漏診的肺癌中，69%為GGN。管電壓用120～140KV，矩陣512×512，層厚1.0～1.5mm。若層厚較厚，因部分容積效應，可造成假性GGO或GGO被遺漏。掃描時間應限定≤1s，且在吸氣后屏氣時掃描。根據氣管的形態，可判斷CT掃描時是處于吸氣位還是呼氣位，吸氣位時氣管呈圓形，呼氣位是氣管呈扁平或新月形。觀察時，窗寬應設置在1500～2000HU，窗位500～700 HU。有研究者報道，使用計算機輔助診斷有助于GGN的檢出和定性診斷。

2 結果

2.168例早期肺腺癌的患者其中60例在薄層胸部CT上表現為肺周圍區圓形GGOs，其中42例病灶內不含有實性成分，而10例病灶內含有實性成分，8例病灶有不含有實性成分和含有實性成分兩種GGOs。其它8例在薄層胸部CT檢查結果不表現為GGOs。

2.26例局灶性間質纖維化患者在薄層胸部CT上表現為GGOs,有內凹的邊緣及多邊形的外形，圓或橢圓形，不顯示有壓跡或毛刺。其中1例有實性成分，其它5例無實性成分。

2.32例曲霉菌感染的患者在薄層胸部CT上表現為GGOs中心實變伴周圍CT暈征。CT暈征代表了與梗死相關的肺泡出血。

2.44例嗜酸細胞性肺炎在薄層胸部CT上均表現為GGOs，中心有實性成分。

2.52例經活檢證實為子宮內膜異位征的患者表現出GGOs，與月經密切相關。

2.615例不典型腺瘤樣增生的患者，8例在薄層胸部CT上表現為圓或卵圓形GGO結節，直徑(3.5±1.0)mm，邊界清晰，無任何實性成分，亦無毛刺、胸膜牽拉或血管匯集等征象，其余7例在薄層胸部CT上無明顯表現。

3 討論

GGOs可以提示早期肺腺癌的可能，并顯示在肺腺癌的病人中有較好的預后，雖然GGOs有高度惡性的可能，但在GGOs的診斷中也應考慮到誤診的可能。因為并不是所有的早期肺腺癌在CT中都表現為GGOs，也并不是所有的GGOs都一定是肺腺癌，也有一些其他的疾病在CT上也可表現為GGOs，包括局灶性間質纖維化、曲霉菌感染、嗜酸細胞性肺炎、胸內子宮內膜異位、不典型腺瘤樣增生，另外一些學者報道經支氣管或經胸肺活檢可造成局灶性創傷性肺損傷，在CT上出現GGOs肺隱球菌感染多表現為孤立或多發肺結節，可伴有或不伴周圍GGOs陰影，此外，發生在Wegenen肉芽腫、Henoch-Schonlein紫癜及其他類型血管炎的出血亦可造成CT上GGOs陰影。

BAC的CT表現為肺周圍區圓形GGOs結節，有的病灶內含有實性成分有些不含有，這種GGOs的表現反映了肺泡癌的替換生長方式，實性成分是因為伴有萎陷的肺泡或因纖維母細胞增生所致，實性成分的多少常與病變發展的期別有關。

局灶性間質纖維化CT上的特征與腫瘤性GGOs非常相似。有的病灶內含有實性成分，此實性成分多與纖維化灶和肺泡萎陷有關，表現有為內凹的邊緣及多邊形的外形，有的表現為元或橢圓形而無實性成分。不顯示有壓跡或毛刺，可于GGOs鑒別。

曲霉菌感染：中心實變伴周圍CT暈征。CT暈征代表了與梗死相關的肺泡出血。

嗜酸細胞性肺炎在薄層CT出現GGOs陰影，組織學上，GGOs代表肺泡內滲出及纖維性改變伴有間質內嗜酸細胞侵潤，在中心的實性成分則符合于嗜中性細胞膿腫。

隨著CT檢查的普及、HRCT的廣泛應用以及近年開展的低劑量CT篩查腫瘤，使GGOs的檢出逐漸增多，她們可以作為早期肺腺癌的一個提示，對于早期肺腺癌的發現及及時治療有重要的意義，但并非所有早期肺腺癌在薄層CT上都表現為GGOs，要警惕漏診的可能，而在薄層CT上表現為GGOs的也并非都是早期肺腺癌，還有其它很多疾病也可以表現為GGOs，包括局灶性間質纖維化、曲霉菌感染、嗜酸細胞性肺炎、胸內子宮內膜異位、不典型腺瘤樣增生，另外一些學者報道經支氣管或經胸肺活檢可造成局灶性創傷性肺損傷，在CT上出現GGOs肺隱球菌感染多表現為孤立或多發肺結節，可伴有或不伴周圍GGOs陰影，此外，發生在Wegenen肉芽腫、Henoch-Schonlein紫癜及其他類型血管炎的出血亦可造成CT上GGOs陰影，所以還要警惕誤診的可能。

[1] Hansell DM,Bankier AA,MacMahon H,et al.Fleischner Society:glossary of terms for thoracic imaging[J].Radiology,2008,246(3):697-722.

[2] Park CM,Gco JM,Lee HJ.Etal Nodular ground-glass opacity at thinsection CT:histologic correlation and evaluation of change at follow up[J].Radiographics,2007,27(2):391-408.