遠程醫療會診系統

沈 力，羅江華

(1．重慶市第三人民醫院 信息中心，重慶 400014;2．重慶郵電大學信息及網絡管理中心，重慶 400065)

遠程醫療會診系統

沈 力1，羅江華2

(1．重慶市第三人民醫院 信息中心，重慶 400014;2．重慶郵電大學信息及網絡管理中心，重慶 400065)

分析遠程醫療的現狀，根據當前遠程醫療中存在的問題，結合遠程醫療會診業務流程，提出了遠程診療服務的規劃和解決方案，設計了遠程醫療會診系統。遠程醫療會診降低了醫療成本，提高了醫療水平。

遠程醫療;業務流程;規劃;方案

按照“新醫改”政策的要求，要實現“首診下沉，分級醫療”，因此要以多種方式引導首診下沉，居民首先應到社區就診。但由于多種原因，我國社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院醫療水平不高，配套設備不足，高水平醫務人員留不住，常常出現居民到了社區和鄉鎮之后發現，這些基層醫療機構“小病看不好，大病看不了”，居民不愿意在基層就診。因此，要實現新醫改“首診下沉，分級醫療”的目標，降低社會整體醫療成本，就必須迅速提高基層醫療機構的診療水平。實踐的經驗證明，上級醫院派遣高水平的醫生到基層幫帶能在一定程度上提高基層醫療機構的診療水平，但持續的時間、受惠的居民、整體的效果都有限。相應的，以現代信息技術為基礎的遠程醫療應運而生，為解決基層醫療機構診治水平低，居民看病貴、看病難的問題打開了一個新的思路［1］。

在這樣的情況下，衛生部于2010年12月發布了《2010年遠程會診系統建設項目管理方案》，提出要“建設以國家級綜合醫院和中西部省級綜合醫院為核心，連接基層醫院的遠程會診系統，實現遠程會診、遠程預約、遠程監護、遠程手術指導、遠程教育和遠程信息共享等遠程醫學活動”，最終“緩解群眾看病就醫問題”［2］。

一、遠程醫療的現狀分析

按照衛生部2010年12月發布的《2010年基于電子健康檔案、電子病歷、門診統籌管理的基層醫療衛生信息系統試點項目技術方案》中遠程醫療的定義，“遠程醫療是運用現代成熟的互聯網技術和先進的音視頻設備，通過數據、語音、視頻和圖像資料等的遠距離傳送和聯絡，實現專家與病人、城市與農村、專科醫生與全科醫生，以及健康教育咨詢的異地‘面對面’，這種新型的醫療方式最大限度地克服了時間差異和空間距離對異地求醫就診造成的障礙”。

遠程醫療服務是近幾年發展起來的新型醫療服務模式，從2002年起我國一些醫療機構就開始推行使用，最早是通過衛星線路傳輸音頻視頻模擬信號的方式進行，遠程會診和遠程醫學教育是遠程醫療服務中最主要的應用之一。遠程會診主要用于給異地醫生提供參考意見，幫助遠地醫生得出正確的診斷，著重解決疑難雜癥，但還沒有推行到常見病、多發病的日常門診中來，遠程急救協同業務也僅見于個案［3］。

現有的遠程會診主要傳輸現場實時的音頻視頻信息，使遠程的專家與本地的病人能實現“面對面”的交流，本地醫務人員輔助遠程專家進行診治，診療信息的傳遞和交互幾乎全部通過音頻視頻信號進行，幾乎沒有文本、醫學影像信息等的傳輸，更沒有實現電子病歷的共享和互操作，因而遠程專家掌握的病人病情信息有限，獲得相應的診療信息效率較低。另一方面，目前的遠程會診通常都是下級醫院的醫生根據自己的判斷來決定是否發起會診請求，或根據病人或家屬的意愿決定是否發起會診請求，缺乏相應的規范和標準，隨意性較大，遠程會診結束后，異地專家對病人的病情也沒有后續的跟蹤，治療效果不確定性較大。

遠程醫學教育是目前開展得較為成熟的遠程醫療服務，通常由遠程會診中心組織多個醫療機構的專家講課，由于有較多的電教經驗，遠程醫學教育取得了較好的效果。

但是，遠程會診僅僅針對下級醫療機構處理起來較為棘手的疑難雜癥，或者是下級醫療機構通過一段時間治療后效果不佳的病人，受眾面小，通常還錯過了最佳治療時機，甚至病人在較長時間的低水平診治過程中已經發生了一些醫源性疾病，不僅浪費了寶貴的醫療資源，還給病人帶來了額外的痛苦。如果能進一步豐富遠程會診的應用模式，擴展到遠程門診、遠程急診，并且在現有遠程會診模式的基礎上，進一步實現電子病歷和個人健康檔案的共享與互操作，遠程專家能夠全面掌握病人病情，且可以方便地跟蹤會診病人的病情變化，不僅能提高遠程醫療服務質量，還擴大了受眾面，將遠程醫療服務從疑難病癥擴展到常見病、多發病來，迅速提高基層醫療機構特別是社區、鄉鎮的診治水平，對于實現“新醫改”政策中“首診下沉，分級醫療”有著積極的意義［4］。

因此，新型的遠程醫療服務應以區域衛生信息交換平臺為核心，在現有的遠程音視頻信息交互的基礎上，實現電子病歷和個人健康檔案共享與互操作，并將以前單一的遠程會診擴展到遠程門診、遠程急診，惠及更廣大的居民。在遠程醫學教育方面，條件成熟后主講醫生不僅可以講解展示相關醫學知識，還可以挑選合適的病歷資料與學員共享，進一步豐富遠程教學的內容和手段，達到更好的效果。2010年12月10日，《衛生部辦公廳關于印發2010年遠程會診系統建設項目管理方案的通知》(衛辦綜函〔2010〕1046號)展開了“高端遠程會診系統建設”試點項目，將遠程醫學活動作為解決群眾看病就醫問題的有效手段之一，要求“部署先進的病歷資料采集、視音頻實時傳輸、會診資料管理等軟硬件設備，開展高質量的遠程醫學工作。完成遠程會診、遠程診斷、遠程監護、雙向轉診及遠程預約、互動式遠程教育、遠程學科合作、遠程手術指導、醫學影像、心電實時傳輸和交互式操作、虛擬化病理切片等高端遠程會診業務”。從這一文件要求中也可以看出，我國遠程會診必須建立在區域電子病歷共享與互操作的基礎上，才能實現如此豐富的遠程醫學活動［5］。

二、遠程會診試點業務規劃

(一)電子病歷共享與互操作

互操作性(Interoperability)是指在不同的計算機系統之間，在已存在的、地位互相平等的應用之間，實現信息的互通、交換，語義理解與共享的能力。電子病歷的互操作不僅包括語法層面上的互操作，也應該包括語義層面上的互操作。語法互操作僅是保證了系統之間數據格式和傳輸協議的一致性，而并非實現了系統對信息內容理解的一致性問題。

電子病歷共享與互操作是新型遠程醫療服務的基本特征，區域衛生信息交換平臺作為遠程醫療服務的核心平臺，提供個人健康檔案和電子病歷查詢，并以消息機制支持即時信息交換，提供共享的會診醫生站，實現電子病歷共享及互操作。在此基礎上，還可進一步擴展遠程醫學影像診斷、遠程檢驗結果共享、遠程手術指導等高端遠程醫療服務。

(二)遠程會診、遠程門診、遠程急診業務流程

病人在基層醫院掛遠程專家號后進入遠程專家待診病人隊列，下級醫院醫生接診，查體，并將查體結果寫入共享的門診醫生站，上傳到信息交換平臺;上級醫院專家通過共享的門診醫生站和遠程音頻視頻系統直接與病人交流，并指導下級醫院醫生補充查看病人的體征;遠程專家結合病人病史和查體結果等，進行初步診斷或開具可以在基層醫療機構完成或協同完成的檢查檢驗申請;下級醫院全科醫生指導病人完成檢查檢驗，并與上級醫院專家共享檢查檢驗結果;專家對病人進行門診診斷，制定診治方案并下達醫囑;基層醫院醫務人員執行醫囑;病人接受治療，完成門診。整個遠程診療過程中的醫療業務信息全部通過區域衛生信息平臺進行交換，以遠程門診為例，其業務流程和數據流如圖1所示。

在這個過程中，基層醫院將病人唯一主索引(Master Patient Identify，MPT)連同掛號信息上傳到區域衛生信息交換平臺電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)數據中心，構成EMR新的內容;交換平臺消息服務則將病人掛號信息發送到遠程專家工作站，或發送到待診病人隊列。遠程專家就診時，根據該病人的MPT從EMR數據中心提取病人病歷和健康檔案，從而可以了解該病人既往病情。遠程專家通過音視頻系統詢問病史，查看病人情況，基層醫生配合異地專家完成查體，并將病史和查體結果寫入醫生工作站，上傳到交換平臺EMR數據中心，交換平臺消息服務則將這些新信息直接發送到專家工作站，遠程專家確認后系統自動追加到病人EMR中。遠程專家開具的檢查檢驗申請項目、處方、診斷，以及基層醫療機構的檢查檢驗結果等都通過交換平臺EMR數據中心和消息服務傳遞，從而實現電子病歷共享和互操作。遠程門診活動過程中產生的業務信息自動匯集到數據中心，成為EMR新的內容，供后來者查閱。

圖1 遠程門診業務流和數據流示意

(三)系統整體架構

如圖2所示，在上下級醫院之間建立了數字通信鏈路的基礎上，基層醫院遠程門診診室配置高清攝像頭和拾音器，獲取病人音視頻信息，配置全科醫生站與上級醫院遠程會診中心共享電子病歷，安裝顯示終端和音箱播放遠程專家音視頻信息;上級醫院遠程會診中心配置攝像頭和拾音器采集專家音視頻信息，配置專家工作站與基層醫院共享電子病歷，安裝高清顯示終端和音箱播放病人音視頻信息。專家和病人通過廣域的數字鏈路實現“面對面”的診療活動，從而實現遠程診療服務［6］。

圖2 系統整體架構

依托于重慶市區域衛生信息交換平臺，在重慶市衛生局建立遠程門診管理中心，向上連接吉林白求恩醫科大學附屬醫院作為遠程會診服務的提供者，建立專家資源庫，醫院也建立自己的專家庫，在縣醫院建立遠程門診診室。上級醫院專家在遠程門診中心坐診，通過遠程門診管理中心調度病人，對病人進行診斷和制定診治方案;基層醫院分派醫生在遠程門診診室進行接診，并對病人查體及執行遠程專家的其他醫囑。這樣就實現了以共享的門診醫生站為基礎，上級醫院專家坐診和基層醫院進行物理檢查相結合的遠程診療業務模式。

在這樣的架構中，建立遠程會診系統的醫院既是遠程門診、遠程會診的服務提供者，為偏遠縣級醫院提供遠程診療服務，又是遠程醫療服務的受益者，享受著更高一級醫院的專家的遠程診療服務。以白求恩醫科大學為核心的高端遠程會診網絡連接了全國12家省級醫院，這12家省級醫院也構成了專家庫，可以共同為基層縣醫院提供遠程診療服務。

三、遠程診療服務技術解決方案

(一)方案思路

在現有門診醫生站的基礎上，集成音頻視頻通信管理功能，在進行遠程會診時，會診中心首先將醫生的視頻和語音發送到MCU(視頻會議多點控制單元)服務器，再通過MCU服務器轉發到各下級醫院。下級醫院通過訪問管理中心的網站脫離地域限制，隨時查看會診安排或下載會診結果及瀏覽會診視頻。管理中心和下級醫院的網絡拓撲結構為星形結構，易于拓展和管理。

遠程視頻會議系統的硬件包括視頻軟件服務器、MCU、視頻會議終端、存儲服務器、交互式電子屏幕等，視頻會議軟件服務器用于運行視頻會議管理軟件，管理視頻會議的資源，并為用戶提供服務，是整個遠程會診系統的核心;MCU支持多路會議實時進行，為患者提供更優質的服務;視頻會議終端包括視頻設備、語音設備及一些輔助設備。上級醫院和下級醫院配備相應設備后，經中心協調可進行遠程會診。系統有整合視頻監控功能，可對網絡監控圖像及視頻圖像通過VGA接口輸出到大屏幕液晶電視或投影儀上進行圖像顯示，并可對大屏幕顯示設備上顯示的圖像進行隨意切換。系統可在進行遠程會診的同時，對整個會診過程進行音視頻的存儲記錄，方便事后查詢。

(二)業務模式設計

如圖3，病人在基層醫院(社區衛生服務中心)就診，就診結果形成電子病歷(檢驗檢查結果)并上傳至數據交換平臺，上級三甲醫院專家通過數據交換平臺查詢該病人的電子病歷信息;上級三甲醫院多個專家在遠程門診中心坐診，在多個服務范圍內的社區醫院設立遠程門診診室［7］。

圖3 基于區域衛生信息共享平臺的遠程門診服務

(三)分級醫療與雙向轉診業務管理

《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》明確指出“鼓勵地方制定分級診療標準，開展社區首診制試點，建立基層醫療機構與上級醫院雙向轉診制度”。分級醫療模式明確了社區健康服務中心與醫院的職能分工，社區衛生服務中心主要負責常見病、多發病、慢性病的診治和康復，醫院主要負責危急重癥和疑難雜癥的診治和手術。分級醫療與雙向轉診是實現“診療下沉”的重要舉措，是一種新型的診療模式。該模式可以有效地緩解群眾看病就醫難的問題，群眾可以就近選擇醫院就醫，享受和大醫院一樣的專家診療，降低了醫療成本，也提高了醫療技術水平。

四、結束語

我國社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院醫療水平不高，配套設備不足，針對這些基層醫療機構“小病看不好，大病看不了”的情況，采用以信息化為基礎的遠程診療，建設以國家級綜合醫院和中西部省級綜合醫院為核心，連接基層醫院的遠程會診系統，實現遠程會診、遠程預約、遠程監護、遠程手術指導、遠程教育和遠程信息共享等遠程醫學活動，可有效緩解群眾看病就醫難的問題，降低醫療成本，提高醫療技術服務水平。

［1］杜金霞，張玲．淺談醫院信息系統的應用與發展［J］．醫療裝備，2012(1):52．

［2］劉冠麟，江萍，段長農，等．遠程醫療會診系統在維和二級醫院的應用［J］．解放軍醫院管理雜志，2011(11):1025．

［3］陳剛，凌傳江，王慶華．移動遠程醫療會診在基層醫院的應用［J］．新疆醫學，2011(12):124．

［4］王標，湯崢嶸，王衛兵，等．遠程智能救護系統在院前急救中的應用［J］．解放軍醫院管理雜志，2011(11):1007．

［5］李振濤，劉濤．影像會診系統建設的核心需求分析［J］．中國數字醫學，2011(11):98．

［6］李洋．遠程醫療監護系統的應用研究［J］．中國科技縱橫，2011(19):208．

［7］廖菁，楊建萍，朱文勇，等．遠程醫療咨詢系統的設計與應用［J］．實用醫院臨床雜志，2011(6):206．

(責任編輯 張佑法)

TP303

A

1007－7111(2012)04－0072－04

2012－02－26

沈力(1963—)，男，主任，專家組成員，研究方向:醫院信息化。