持續輸注依托咪酯乳劑用于甲狀腺次全切除術中麻醉維持的臨床觀察

鄭貴亮 蒙玉柳 廖海平 肖展禮 李發安

依托咪酯乳劑是咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，具有起效快，作用時間短，血漿清除率高，恢復平穩而迅速等藥理學特點。由于依托咪酯具有穩定的血流動力學特點，對呼吸循環影響小，尤其適用于老年患者、冠心病等高危組血流動力學不穩定患者。林高翔等[1]研究表明，依托咪酯能夠很好地應用于麻醉維持。Graves病是一種自身免疫性疾病，隨著病情的進展常累及多器官多系統。有相當一部分患者難以堅持長期服用抗甲狀腺藥物或者不接受放射碘治療，最終接受手術治療。在接受手術治療的患者中，絕大多數為中、重度甲狀腺功能亢進癥患者，常合并有甲狀腺功能亢進性心臟病、高血壓病、心律失常等情況。臨床麻醉風險高和難度大。現就本院持續輸注依托咪酯乳劑用于甲狀腺次全切除術中麻醉維持的臨床觀察結果總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院擇期全麻下行甲狀腺次全切除術患者180例。ASAⅠ～Ⅲ級。男41例，女139例，年齡22～68歲，身高146～178 cm，體重36～74 kg，病史1～8年。其中合并糖尿病6例，合并高血壓病47例，合并甲狀腺功能亢進性心臟病71例，合并房顫29例，合并冠心病3例。甲狀腺Ⅰ度腫大33例，甲狀腺Ⅱ度腫大54例，甲狀腺Ⅲ度腫大93例。入選病例術前常規服用抗甲狀腺藥物控制癥狀，術前1～2周給予盧戈氏液口服使甲狀腺腺體血管收縮，腺體變小變硬，心率快者用心得安10～60 mg，1次/6 h，口服，控制心率，合并糖尿病患者用降糖藥將血糖降至8.3 mmol/L以下，高血壓病患者用降壓藥將血壓控制在理想范圍。所有患者的HR控制在90次/min以下，BMR控制在+20%以內再擇期手術。將本組觀察病例隨機分為依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司生產）組90例和丙泊酚（廣東清遠嘉博制藥有限公司生產）組90例。

1.2 麻醉方法 本組患者術前30 min常規給予苯巴比妥鈉0.1 g肌注，東莨菪堿0.3 mg肌注。進入手術室后常規監測BP、HR、ECG、SPO2，開放外周靜脈輸液通道。常規局麻下行橈動脈穿刺置管測MAP。麻醉誘導：依托咪酯組：依次靜注咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg，依托咪酯0.1～0.4 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg快速誘導氣管插管控制呼吸。丙泊酚組：給予丙泊酚1～2.5 mg/kg，其余誘導用藥同依托咪酯組。麻醉維持：依托咪酯組給予依托咪酯5～20 μg/（kg·min）維持輸注，間斷靜注舒芬太尼及羅庫溴銨維持麻醉。丙泊酚組給予丙泊酚4～6 mg/（kg·h），間斷靜注舒芬太尼及羅庫溴銨維持麻醉。術中用ZY9100麻醉機控制呼吸，VT8～10 ml/kg，RR12次/min，調整PECO2在30～45 mm Hg。手術結束前15 min停止依托咪酯及丙泊酚的輸入。由于肌松拮抗劑禁用于甲狀腺功能亢進癥，故讓患者自行蘇醒。

1.3 觀察指標 （1）記錄給藥前（T0）、給藥后5 min（T1）、切皮時（T2）、切除甲狀腺時（T3）、氣管拔管時（T4）、氣管拔管后15 min（T5）、離開手術室時（T6）的HR、SBP、DBP、MAP（T6），記錄1次/15 min。（2）記錄HR過高或過低需要處理的次數。（3）記錄BP過高或過低需要處理的次數。（4）手術中依托咪酯乳劑的用量。（5）手術持續時間。（6）患者蘇醒期呼吸恢復時間、睜眼時間和氣管拔管時間。（7）術后Ramesay鎮靜評分：1分為不安煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡能聽從指令，4分為睡眠狀態但能喚醒，5分為呼之反應遲鈍，6分為深睡眠狀態，呼之不應。

1.4 統計學處理 用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以（±s）表示，組間比較采用u檢驗，組內不同時點采用重復測量方差分析。計數資料行x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。。

2 結果

兩組患者性別、年齡、體重、身高、手術時間比較差異無統計學意義。依托咪酯組手術及麻醉過程順利。丙泊酚組在術中及復蘇時出現急性心衰、肺水腫2例，心跳驟停1例（搶救失敗，患者死于手術臺上）。

T1兩組MAP、SBP、DBP差異有統計學意義（P<0.05），兩組呼吸恢復、睜眼時間、Ramsay鎮靜評分比較差異均無統計學意義。見表1、表2、表3。

表1 兩組患者HR、MAP、SBP 、DBP變化（±s）

表1 兩組患者HR、MAP、SBP 、DBP變化（±s）

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表2 兩組患者麻醉恢復及麻醉藥物用量（±s）

表2 兩組患者麻醉恢復及麻醉藥物用量（±s）

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表3 兩組患者BP、HR過高或過低需要處理次數（±s）

表3 兩組患者BP、HR過高或過低需要處理次數（±s）

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3 討論

依托咪酯由于其心血管系統毒性作用低，而且具有穩定的血流動力學，起效快，作用時間短，血漿清除率高，恢復快而平穩[2]。靜注依托咪酯后冠狀動脈阻力有所下降，心肌灌注增加20%，冠狀動脈血流可保持穩定，因而依托咪酯尤其適用于老年患者、冠心病等高危及血流動力學不穩定的患者。林高翔等[1]研究表明，依托咪酯能夠很好地應用于麻醉維持。

原發性甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），是Graves病的一種類型，它是一種自身免疫性疾病，也是一種常見病、多發病。隨著病情的進展常累及多器官多系統，心臟是最常受累及的器官之一。甲亢的治療方法除了口服抗甲狀腺藥物、放射碘治療，手術治療亦是一種比較常用的方法。雖然手術治療的風險高，但是由于其治愈率高達90%以上，復發率低，在基層及邊遠山區的廣大病友仍然十分樂意接受手術治療。在接受手術治療的患者中，絕大多數是中、重度甲亢患者，有相當部分患者合并有甲狀腺功能亢進性心臟病。這類患者的手術麻醉風險高，麻醉及管理難度大，處理不當容易發生災難性后果。本院將持續輸注依托咪酯乳劑用于甲亢行甲狀腺次全切除術中麻醉維持，由于其獨特的藥理學特點，本組觀察病例的麻醉維持中血流動力學相當平穩，特別是患者的心率在整個手術過程中變化不大，非常有利于甲亢患者圍手術期循環管理[3]。雖然術中持續輸注依托咪酯乳劑可能導致術后腎上腺皮質功能暫時性抑制，但很快恢復至正常水平，且無不良后果。李優春等[4]研究表明，依托咪酯對腎上腺皮質功能的抑制是短暫的，80%在術后24 h恢復至術前水平，未發現相關的腎上腺皮質功能不全的臨床表現，可安全用于4 h內的手術麻醉維持。如果患者合并有腎上腺皮質功能不全，則慎用或者同時使用皮質激素。因而依托咪酯乳劑可安全用于甲狀腺次全切除術中麻醉維持。

甲亢患者術前為了將患者的基礎代謝率和心率控制在理想狀態，經常需要用心得安來控制心率及降血壓，心得安是腎上腺素β受體阻滯劑，由于其負性肌力、負性頻率及負性傳導的藥理特點，用藥后出現心率減慢，心肌收縮受到抑制，循環血流量減少，手術患者術前已經使用了心得安降心率，術中再應用丙泊酚維持麻醉，可能出現循環功能進一步抑制，部分手術患者術中可能會出現較大的循環血流動力學變化，對麻醉管理不利。丙泊酚組出現2例急性心衰肺水腫和1例心跳驟停，可能與上述原因有關。而且有1例患者復蘇失敗，患者死于手術臺上，引發醫療糾紛，應引起同行警惕。綜上所述，在充分準備和加強監測下，依托咪酯乳劑用于甲亢行甲狀腺次全切除術的麻醉維持安全可行，患者的圍術期血流動力學平穩，是甲亢患者手術麻醉維持的理想方法。

[1]林高翔，蔣亦紅，王華，等.靶控輸注依托咪酯對圍術期腎上腺皮質功能的影響[J].醫學研究雜志，2008，37（12）:38-40.

[2]Boisson-Bertrand D，Taron F，laxenaire M C.Etomidate vs. propofol to Carry out suspension laryngoscopies[J].Eur J Anaesthesiol，1991，8（15）:141-144.

[3]Wagnor R L，White P F.Etomidate inhibits adrenocortical function in surgical patients[J].Anesthesiology，1984，61（22）:647-651.

[4]李優春，王志萍.持續靜脈輸注不同時間的依托咪酯對腎上腺皮質功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（2）:157.