小兒腹腔鏡手術50例的麻醉效果觀察

顧珍梅 張海霞 劉海民

與傳統的開腹術式相比，腹腔鏡手術不但對機體內環境干擾小，創傷小，手術并發癥及病死率低，而且住院時間縮短，患者經濟負擔減輕[1-2]。CO2氣腹是目前腹腔鏡手術人工氣腹應用較多的方法。其對人體神經內分泌，呼吸及循環系統均有一定影響。由于小兒對缺氧耐受度低，腹膜吸收CO2速度快，所以很容易出現高碳酸血癥。本組通過對本院收治的50例腹腔鏡手術患兒資料進行回顧性分析，旨在探討小兒腹腔鏡手術行氣管插管全身麻醉效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選的50例腹腔鏡手術患兒，均為2011年4月-2012年5月本院收治的門診住院患兒，其中女20例，男30例；年齡3歲以上18例，l歲以下12例，1～3歲20例。診斷結果及臨床表現癥狀：經B超及X線檢查，21例為腹股溝斜疝。臨床表現癥狀腹股溝有可復性包塊。9例為精索靜脈曲張。臨床表現癥狀：患側會陰部有墜脹感且伴有疼痛，靜脈暴露顯著，特別是腹壓增高時癥狀表現加重。20例為急性闌尾炎，臨床表現癥狀為均有嘔吐、發熱，輕微按壓腹部即有壓痛感。

1.2 麻醉方法 實施手術前禁食禁飲，術前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg。入手術室后，開放靜脈通路，常規輸入林格液，麻醉誘導用咪達唑侖0.05 mg/kg，維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg。面罩加壓給氧約3 min后行氣管插管全麻。呼吸頻率為20～26 次/min，吸呼比為1:1.5～1:2，潮氣量10～15 ml/kg，根據PETCO2調節呼吸機參數。嚴密監測患兒呼氣末CO2濃度、平均血壓、脈搏氧飽和度、心電圖及心率等各項指標。臍下緣l cm處選擇腹腔鏡觀察孔，然后輸注CO2氣體，最大腹壓<12 mm Hg。

1.3 觀察指標 呼氣末CO2濃度、平均血壓、脈搏氧飽和度、心電圖及心率等各項指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數據統計分析。計量數據以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

輸注CO2氣體氣腹后平均血壓及心率均升高，放氣后5 min平均血壓及心率基本上恢復至氣腹前的正常水平。對氣道壓，呼吸頻率及潮氣量進行適時調整，以使呼氣末 CO2濃度持續在 35～50 mm Hg。平均手術時間為（ 49.58±9.07）min。全部患兒術中生命體征均表現平穩，無一例嚴重并發癥，臨床麻醉效果滿意。心電圖顯示氣腹對患兒循環影響及竇性心律等影響，見表1。

3 討論

腹腔鏡術式因具有切口小，創傷小，術后恢復快等諸優點，在臨床越來越被廣泛應用[3]。高碳酸血癥與腹內壓增高是腹腔鏡氣腹對患者機體的主要影響因素。此外還與患兒的心血管狀態，年齡，注氣容量、速度，手術時間及體位等因素密切相關。腹內壓升高致使胸膜腔內壓增高，增加了體循環阻力，靜脈回流也隨之減少。氣腹干擾了患兒的呼吸功能，使胸肺順應性降低，從而導致肺容量減少，運動受限。行腹腔鏡術式時建立的人工氣腹，對人體的神經內分泌代謝系統、呼吸系統及循環等系統均會造成一定影響，特別對于幼小的患兒來說，采用腹腔鏡術式時麻醉處理有一定難度。

表1 氣腹對患兒心率、平均血壓及脈搏氧飽和度等各項指標變化 （±s）

表1 氣腹對患兒心率、平均血壓及脈搏氧飽和度等各項指標變化 （±s）

筆者體會如下：（1）充分做好術前的準備工作。術前嚴格禁食禁飲，給予足夠的抗膽堿藥。注意補充血容量，血容量的不足會導致患兒心率加快。氣腹后由于腹內壓增高會強烈刺激交感神經，使心血管系統表現興奮，氣腹前補充一定血容量，可有效降低患兒機體血流動力學變化[4-5]。（2）加強術中監測和管理。腹腔鏡手術CO2人工氣腹時，控制好氣腹壓力。因患兒胸廓不穩定，肋間呼吸肌非常薄弱，為此在行腹腔鏡手術時氣腹壓力應<12 mm Hg，充氣時速度要緩慢，充入腹腔的CO2氣體可經過腹膜吸收入血液，小兒腹膜表面積相對于體重比例較成人大，CO2吸收較快，容易引起高碳酸血癥，術中應根據PET CO2調整呼吸參數：可適當增加呼吸頻率或增大潮氣量，以利于CO2排出，保證足夠的通氣量，減少高碳酸血癥對患兒的不利影響。CO2氣腹對循環系統的影響主要是引起交感神經興奮，從而導致心肌收縮力下降，心率加快，平均動脈壓升高。而當腹內壓超過10 mm Hg時，可影響循環系統，腹內壓升高，使胸腔壓力增高，直接壓迫心臟，使回心血量減少，血壓下降。而腹膜的過度牽張，又可引起迷走神經反射，使心率減慢，所以小兒腹腔鏡手術應在滿足手術操作的前提下，盡量使用 較低的氣腹壓。本組研究中全部患兒行腹腔鏡術式時氣腹壓均在10 mm Hg以下，不會導致呼氣末CO2濃度顯著升高及心率，血壓的明顯變化。（3）氣管插管麻體會。本組全部患兒均應用氣管插管全麻，降低了手術操作對循環、呼吸系統的影響，使得通氣及氧合作用良好[6]。力月西、維庫溴銨、丙泊酚及芬太尼復合靜脈全麻，不僅起效快，鎮痛效果良好，肌松滿意，而且還減少了丙泊酚對心肌收縮的抑制作用。綜上所述，小兒腹腔鏡術式麻醉，只要術前做好充分準備工作，選擇適合的麻醉方法，術中加強監測和管理，合理用藥，氣腹后盡量降低氣腹對患兒的影響，小兒腹腔鏡手術在臨床應用是安全的。

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