病態嗓音主觀評價與聲學分析的相關性研究

章薇 屈季寧 崔前波

1 武漢大學人民醫院耳鼻咽喉－頭頸外科（武漢 430060）；2 武漢市中心醫院耳鼻咽喉－頭頸外科

目前臨床上有許多規范化的方法對嗓音進行主觀評估，其中最常用的是日本言語嗓音協會的GRBAS主觀評估方法，近年來的研究表明其與嗓音聲學分析結果有良好的相關性［1］。美國言語聽力協會（America Speech and Hearing Association，ASHA）在2002年6月提出了嗓音聽感知一致性評估（consensus auditory－perceptual evaluation of voice，CAPE－V）［2］方法，CAPE－V由 GRBAS發展而來，將嗓音的主觀評估指標歸納為聲音嘶啞總的嚴重程度、粗糙度、氣息聲、緊張度、音調和響度，并將GRBAS的4級分級方法轉變為視覺模擬評分法，即在一條100mm長的直線上，從左至右標記嗓音異常的嚴重程度，0mm為正常，100mm為極度異常。國外的研究表明CAPE－V與GRBAS兩者的一致性為0.88～0.95［3］，與嗓音聲學分析及其他評估方法的相關性尚在研究中，國內對該評估方法的報道不多。本研究擬通過分析嗓音異常患者CAPE－V與嗓音聲學分析結果的相關性，探討CAPE－V的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010年3月至2010年8月因嗓音異常來武漢大學人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療的患者39例為異常嗓音組，其中，聲帶息肉15例，聲帶小結4例，聲帶囊腫7例，聲帶白斑6例，聲帶癌5例，聲門閉合不全2例；男21例，年齡32～74歲，平均49.0±9.3歲；女18例，年齡30～58歲，平均39.4歲。對照組為22例正常嗓音人群，其中，男12例，年齡21～48歲，平均31.3歲；女10例，年齡21～51歲，平均42.7±9.7歲，無咽喉疾病及聲帶疾病史，無全麻插管史［4］及頭頸部手術史，測試當天無精神緊張、上呼吸道感染等。

1.2 CAPE－V及嗓音聲學分析

1.2.1 主觀評估方法 聽評委由三名高年資喉科醫師組成，聲音樣本為醫師與患者在安靜環境下的自然交流語言和患者朗誦一段指定文章（時間約一分鐘）并錄音，所采取的評估指標為聲音嘶啞總的嚴重程度（overall severity）。聽評委獨立聽取患者聲音樣本后標記于專門制作的聽覺評估表，在表中100mm長的直線上，用標記點至直線左側起點的距離來反映嚴重程度，距離越長，聲嘶程度越重，三天后重復評估一次。每位患者的最終結果為三位聽評委兩次評分的平均值。根據CAPE－V與GRBAS相似的特點，將CAPE－V結果分為4個等級，1～4級分別為0～25 mm、26～50mm、51～75mm、76～100mm，1級聲嘶程度最輕，4級聲嘶程度最嚴重。

1.2.2 嗓音聲學分析 儀器為美國Kay Elemetrics公司CSL model 4150聲樣采集儀及多維嗓音分析軟件（MDVP），聲音采樣時患者均取自然舒適的體位，平穩發／a／音3次，每次3～5秒鐘，采樣率為44.1kHz，從聲樣中取平穩段（3.0秒以上）進行分析，分析指標為平均基頻（F0）、基頻微擾（jitt）、振幅微擾（shim）、噪／諧比（NHR）、嗓音擾動指數（voive turbulence index，VTI）。

1.3 統計學方法 對CAPE－V不同等級間嗓音聲學分析結果的差異行秩和檢驗，對嗓音聲學分析結果和CAPE－V各級行Pearson相關性分析，統計軟件為SPSS17.0。

2 結果

2.1 兩組CAPE－V結果 異常嗓音組中不同疾病者的CAPE－V結果如表1所示。異常嗓音組CAPE－V的均值為42.8±12.4mm，而對照組為0 mm，異常嗓音組顯著高于對照組（P＜0.001），說明CAPE－V評估法能區分正常與異常嗓音。

表1 異常嗓音組不同疾病者的CAPE－V評估結果（mm，±s）

表1 異常嗓音組不同疾病者的CAPE－V評估結果（mm，±s）

病種例數（例）CAPE－V聲帶息肉2 12.1±5.8 15 39.2±2.5聲帶小結 4 21.0±1.1聲帶囊腫 7 48.6±2.3聲帶白斑 6 53.8±10.2聲帶癌 5 71.3±4.6聲門閉合不全

2.2 異常嗓音組CAPE－V不同分級間的嗓音聲學分析結果 異常嗓音組CAPE－V不同分級間的嗓音聲學分析結果見表2，可見隨著CAPE－V評估級別的升高，F0逐漸降低，jitt、shim、NHR均逐漸升高。統計分析比較（表3）可見，異常嗓音組不同CAPE－V分級間的嗓音聲學分析結果差異均有顯著統計學意義，說明CAPE－V結果可以反映嗓音異常的嚴重程度。

表2 對照組與異常嗓音組CAPE－V不同分級間嗓音聲學分析結果（±s）

表2 對照組與異常嗓音組CAPE－V不同分級間嗓音聲學分析結果（±s）

CAPE－V分級例數 F0（Hz） jitt（%） shim（%） NHR（dB）VTI正常對照組 22 196.15±61.79 1.01±0.54 4.16±1.60 0.14±0.02 0.05±0.02異常嗓音組1級 11 288.87±34.20 3.17±1.98 8.18±5.50 0.26±0.15 0.09±0.05 2級 9 247.01±49.10 4.39±3.15 10.57±8.24 0.30±0.15 0.07±0.05 3級 7 222.22±85.97 5.81±6.12 11.55±5.70 0.33±0.29 0.11±0.05 4級 12 220.74±41.26 5.96±5.32 18.34±2.57 0.58±0.25 0.54±0.05

表3 對照組及異常嗓音組CAPE－V不同分級間嗓音聲學分析結果秩和檢驗P值

2.3 異常嗓音組CAPE－V均值與嗓音聲學分析的相關性 異常嗓音組CAPE－V評估結果與F0、jitt、shim、NHR、VTI的相關系數分別為－0.158、0.254（P＜0.05）、0.235（P＜0.05）、0.164、0.307（P＜0.05），說明CAPE－V與jitt、shim、VTI呈一定正相關，而與F0、NHR不相關。

3 討論

3.1 CAPE－V評估方法的有效性 嗓音的自然屬性決定聽者容易發現使用者嗓音的變化，主觀聽覺評估是判斷患者嗓音障礙最簡單、方便的方法，有經驗的耳鼻喉科醫師能通過評估患者嗓音障礙的程度間接判斷患者嗓音疾病的嚴重程度。目前主觀評估方法包括醫師對患者嗓音的評估和患者的自我評估。主觀聽感知的異常依賴于聽者的社會環境，具有較大的隨意性；患者自我評估存在心理因素影響，容易導致判斷結果趨向嚴重。GRBAS及CAPEV等主觀評估方法能提高聽覺評估的準確性，目前的研究［5，6］已證實GRBAS的可靠性，特別是其中的嘶啞度G，文獻［7～9］顯示其能反映嗓音的總體質量。ASHA在CAPE－V方法中將G替換為聲音嘶啞總的嚴重程度，意義與G類似，因此理論上CAPE－V中聲音嘶啞總的嚴重程度也可評估嗓音總體質量；同時CAPE－V評估的分級方法采用視覺模擬評分法，提供無級化的評估精度，較GRBAS的4級評分方法分辨率更好，故推測CAPE－V有更好的評估效能。本研究發現，異常嗓音組與正常對照組間CAPE－V評估結果差異明顯（P＜0.001），說明CAPE－V足以區分正常嗓音與異常嗓音；將CAPE－V結果模擬GRBAS分級分成四個等級，比較各級別患者嗓音聲學分析結果的差異，發現不同級別間嗓音聲學分析結果差異均有顯著統計學意義，說明CAPE－V能鑒別嗓音異常的不同嚴重程度。但由于例數有限，本研究中無法比較不同疾病CAPE－V評估結果的差異，尚需進行大樣本的研究。

3.2 CAPE－V評估方法與嗓音聲學分析的相關性 聲帶振動頻率及幅度的變化是影響嗓音聽感知評估的主要因素，微擾值主要反映聲帶振動的不穩定性，是反映聲音嘶啞的敏感性指標，并與病態嗓音產生的病理生理學相關［8，10］。從本文結果中可見，CAPE－V評估中，聲音嘶啞總嚴重程度與jitt、shim及VTI的相關系數分別為0.254、0.235及0.307（均為P＜0.05），且從表2中可以看出，隨著CAPE－V評估數值的增大，jitt、shim數值也逐漸增加，說明CAPE－V評估結果與jitt、shim、VTI呈正相關，提示CAPE－V評估結果能間接反映嗓音聲學分析指標的變化，因此CAPE－V主觀評估能在一定程度上反映聲帶病變的嚴重程度。有文獻報道GRBAS中G為主要參數，與聲學分析各個指標間相關性最顯著，其中與NHR及VTI的相關性較明確［2］，與本研究結果不一致。本研究中，CAPEV評估與F0、NHR無明顯相關，推測原因可能為CAPE－V評估數值的高低主要與聲帶振動過程中的微擾程度相關，對基頻的變化和發聲過程中噪聲信號的聽覺辨別相對不敏感；另外，病態嗓音中音調的變化和漏氣聲被嗓音的粗糙和響度降低所掩蓋，同時音調變化的隨意性較大，聽評委不了解患者的正常音調，也就無法對異常音調進行判斷。

綜上所述，CAPE－V能評估嗓音障礙的嚴重程度，可以作為臨床上對病態嗓音的主觀評估方法之一，與嗓音聲學分析結果之間有一定的相關性，但任何一種評估方法均有一定的局限性，應多種評估方法相結合，才能全面反映嗓音的特質。

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