嗓音訓練治療聲帶小結的療效觀察

閆燕 段靜明 王麗 馬芙蓉

1 北京大學第三醫院耳鼻咽喉頭頸外科（北京 100191）

聲帶小結是聲帶的常見良性病變，多見于女性，病因主要是發聲方法不當及過度用聲，常見于教師、歌手、商場促銷員等職業用聲人群［1，2］。國外對聲帶小結患者采取的主要治療手段是通過嗓音訓練以緩解發聲時的高功能狀態［3，4］，而國內，由于目前還沒有專門的嗓音治療師對患者進行嗓音訓練，所以通常先采用藥物治療及聲休，如果不能好轉再進行手術治療。北京大學第三醫院耳鼻咽喉頭頸外科近年來在嗓音訓練方面進行了一些探索和實踐，前期已經建立了一套嗓音訓練方法［5］，本研究將之應用于聲帶小結患者，并于訓練前后進行嗓音障礙指數（voice handicap index，VHI）、最長發聲時間（maximum phonation time，MPT）、嗓音聲學分析、頻閃喉鏡檢查等評估，探討其對聲帶小結的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇19例診斷為聲帶小結、經過藥物治療和聲休而治療效果不佳的患者作為研究對象，其中男1例，女18例；年齡23～51歲，中位年齡31歲；每日用聲時間2～8h，中位數3h；聲嘶癥狀持續時間0.5～27年，中位數5年；其職業分別為教師、商場促銷員、電話銷售員等。

病例入選標準：年齡20～60歲；因聲音嘶啞且用聲后明顯加重、用聲疲勞等癥狀就診；頻閃喉鏡（Atmos Medizintechnik GMBH ＆ Co.KG，德國）檢查雙側聲帶前中1／3交界處可見局限性小隆起；應用抗生素、霧化吸入、聲休等治療效果不明顯。排除標準：①聲帶囊腫、息肉、任克水腫等其他聲帶良性病變；②急性咽喉炎；③聲帶白斑等癌前病變；④聲帶麻痹；⑤喉腫瘤；⑥喉部手術或外傷史；⑦心因性發聲困難或痙攣性發聲障礙；⑧神經、內分泌、精神等其他系統疾病；⑨曾接受過嗓音或聲樂訓練。

1.2 嗓音訓練方法 整個嗓音訓練計劃共8周，其中前4周為專項訓練，分為3個部分：嗓音衛生教育2h，以理論課形式進行，介紹發聲器官的解剖、發聲生理及用聲衛生知識；集中小組訓練，每組3～5例，分4次訓練，每周1次，每次1h；自我日常練習內容與小組訓練一致，每個步驟練習一周，每日練習特定動作10min，并將課程中所學的內容應用到日常言語中。后4周為日常談話訓練，并依次復習前4周所學專項訓練內容，并不斷糾正患者發聲時的不足之處。在嗓音訓練期間，患者不服用任何治療咽喉炎的藥物，且不再進行強制聲休。

嗓音訓練的具體方法包括3個步驟：第一步：練習腹式呼吸：在吸氣過程中腹壁膨起、橫膈下降，呼氣過程中腹壁下陷，橫膈上升。練習腹式呼吸結合減少硬起聲：腹式呼吸，在感覺到呼氣氣流的過程中發“哈”音，注意呼吸與發音在時間上的協調。練習協調呼吸與言語：交談中練習腹式呼吸，訓練在話語間停頓時利用腹式呼吸吸氣，然后控制呼氣的節奏；第二步：練習運用鼻腔共鳴增強發音的音量及穿透力。首先體會鼻腔共鳴的感覺，練習發鼻音／m／、／ng／（國際音標，以下同），感受發音時面前部的震動感，將鼻腔共鳴的感覺應用于元音中，練習發／i：／等元音；以上動作熟練后逐漸練習在明顯的鼻腔共鳴中說單字、雙字詞、四字詞及句子；第三步：練習在發音時喉部肌肉放松，咽腔充分打開，喉位置下降。首先做嘆息動作：吸氣時將氣道張得最大，繼而呼氣嘆息，此時發出的聲音有較好的中、低頻共鳴；將食指放于甲狀軟骨處，找到喉的位置，感受吞咽動作時喉位置上升，咽腔打開時喉位置下降。最后在交談中做到咽壁放松、咽腔打開。

1.3 嗓音評價方法 所有患者在訓練前及最后一次訓練結束后1周進行以下評估。

1.3.1 VHI量表［6］VHI量表分為功能、生理、情感三個維度，每個維度10個問題，每題得分為0～4分，通過患者回答問題計算得分來評估嗓音障礙的嚴重程度，分數越高嗓音障礙越嚴重。

1.3.2 嗓音聲學分析 應用聲樣采集卡（Realtek AC’97Audio，臺灣）及 Multi－Dimensional Voice Program軟件（MDVP5105，Kay Elemetrics公司，美國）采集患者聲樣。患者以自己最習慣的音調及響度發長元音／a：／3次，每次持續約3～5s。應用MDVP軟件分析聲樣，分別讀取中部聲樣的基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）和噪諧比（noise to harmonic ratio，NHR）。

1.3.3 MPT測量 所用儀器和條件同嗓音聲學分析。囑受試者以自己最習慣的音調與響度發長元音／a：／，要求達到盡量長的時間，共測量3次，取3次中最長值作為最長發聲時間。

1.3.4 頻閃喉鏡檢查 在局麻下常規對患者進行頻閃喉鏡檢查。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0for Windows進行統計學分析。經過Kolmogorov－Smirnov方法驗證，所有數據均符合正態分布，應用配對t檢驗評價嗓音訓練前后的變化。

2 結果

2.1 VHI得分 所有患者嗓音訓練前VHI的最大值為89分，最小值為32分；嗓音訓練后VHI的最大值為53分，最小值為12分，嗓音訓練后VHI得分明顯下降（表1）。

2.2 MPT測量結果 所有患者發音訓練前MPT的最小值與最大值分別為5s及20s，訓練后分別為11s及29s，嗓音訓練后MPT明顯延長。只有1例患者的MPT縮短，由16s下降為。14s訓練前后MPT均值見表1。

2.3 嗓音聲學分析 嗓音訓練后 NHR、jitter、shimmer均較訓練前明顯降低，差異均有統計學意義（表1）。

表1 19例聲帶小結患者嗓音訓練前后VHI、MPT、NHR及jitter、shimmer比較（±s）（n＝19例）

表1 19例聲帶小結患者嗓音訓練前后VHI、MPT、NHR及jitter、shimmer比較（±s）（n＝19例）

注：＊與訓練前比較，P＜0.05

檢查時間 VHI（分） MPT（s） NHR（dB） jitter（%） shimmer（%）訓練前 56.9±15.7 11.3±5.5 0.175±0.065 0.57±0.04 1.99±0.36訓練后 23.8±17.4＊ 19.1±8.2＊ 0.131±0.047＊ 0.33±0.09＊ 1.42±0.19＊

2.4 頻閃喉鏡檢查 19例患者中，訓練結束后1周頻閃喉鏡檢查顯示9例患者聲帶小結消失，7例患者聲帶小結較訓練前明顯縮小，3例患者變化不明顯。

3 討論

聲帶小結是臨床上最常見的嗓音疾病之一，主要癥狀為聲嘶、音調改變、發聲費力等，喉鏡檢查見雙側聲帶前中1／3交界處小隆起，發聲時聲門關閉不全。聲帶小結的病因學研究表明，聲帶小結的產生主要源于聲門的高功能狀態，從而對聲帶組織產生相應的機械性壓力［7］，由此可見，緩解聲門的高功能狀態應該是治療聲帶小結的有效方法。而嗓音訓練正是根據發聲機理得出的使發聲動作更合理、更有效的一種方法，它可以緩解聲門的高功能狀態。國外的臨床循證醫學研究已證明嗓音訓練治療聲帶小結患者的有效性，早在1988年Lancer等就將嗓音訓練用于治療聲帶小結，發現其療效和手術療效相似；Murray和Woodson用嗓音訓練的方法治療59例聲帶小結患者，取得了良好的治療效果［7］。目前91%的美國耳鼻咽喉頭頸外科醫生對于聲帶小結的患者首選嗓音訓練［8］。

我國的嗓音訓練開始于20世紀50年代，當時由林俊卿博士建立了嗓音研究機構，將嗓音醫學與聲樂理論相結合，開展了大量工作［9］。但后來發展比較緩慢，到目前為止，國內的耳鼻咽喉頭頸外科領域并沒有一套完整的嗓音訓練方法來進行嗓音康復治療，以至于大量藥物保守治療無效而又未達到手術治療標準的嗓音疾病患者缺乏其他有效治療手段。我科自2008年開始開展嗓音訓練治療，通過學習國外的嗓音訓練經驗，并結合臨床實際情況形成了一套嗓音訓練方法。本研究將這套嗓音訓練方法應用于聲帶小結患者的治療中，結果顯示，無論是主觀還是客觀的嗓音評估，嗓音訓練后患者的噪音質量較訓練前均明顯好轉；喉鏡下觀察，16例患者聲帶小結消失或明顯變小，僅3例改變不明顯，證實嗓音訓練對聲帶小結患者確實有效。目前，聲帶小結從形態學上沒有一個客觀的分度，從本組患者看，聲帶小結體積較小者訓練效果更佳，對于訓練后聲帶小結外形改變不明顯的患者，擬延長嗓音訓練時間至12周，并定期隨訪，以便考慮是否還需要延長嗓音訓練的時間，或者進行手術治療。

值得注意的是，進行嗓音訓練的過程中，患者的依從性是決定治療成敗的關鍵因素。本研究所選研究對象均為藥物及聲休等保守治療效果不佳的患者，對手術又比較恐懼，所以對嗓音訓練的依從性比較好；同時我們利用手機短信對患者的每日訓練進行提示，也提高了患者的依從性。其次，具體的訓練方法一定要簡便易行，患者的領悟能力良莠不齊，如果方法過于繁復，非常影響可操作性。文中訓練方法以Verdolini－Marston等［10］的共鳴訓練法為主要參照，結合了香港大學姚文禮教授等［11］以粵語患者為對象的訓練方法，形成了自己的嗓音訓練方法，目前研究顯示效果較好，還在不斷的調整和改進中。最后，嗓音保健知識的傳播至關重要，因為長期的不良生活習慣是誘發嗓音障礙的根本原因，所以本研究中將嗓音衛生保健的內容除了在第一次課程中重點闡述以外，在接下來的各次課程中均反復強化，以盡量全面、扎實地讓患者接受健康教育，掌握嗓音衛生保健知識，改掉不良的生活習慣，從而取得了良好的治療效果。

1 Coyle SM，Weinrich BD，Stemple JC.Shifts in relative prevalence of laryngeal pathology in a treatment－seeking population［J］.J Voice，2001，15：424.

2 Colton R，Casper J，Leonard R.Understanding voice disorders：aphysiological perspective for diagnosis and treatment［M］.3rded.Philadelphia，Pennsylvania：Lippincott，Williams and Wilkins，2005.11～12.

3 Hillman RE，Holmberg EB，Perkell JS，et al.Objectiveassessment of vocal hyperfunction：an experimental framework and initial results［J］.J Speech Lang Hear Res，1989，32：373.

4 Sulica L，Behrman A.Management of benign vocal fold lesions：a survey of current opinion and practice［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2003，112：827.

5 段靜明，閆燕，朱麗，等.嗓音訓練改善職業用聲者發音的療效研究［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46：279.

6 徐文，李紅艷，胡蓉，等.嗓音障礙指數量表中文版信度和效度評價［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43：670.

7 Fisher KV.Vocal fold nodules［J］.Current Opinion of Otolaryngology ＆ Head and Neck Surgery，1996，4：166.

8 Kunduka M，McWhortera AJ.True vocal fold nodules：the role of differential diagnosis［J］.Current Opinion in Otolaryngology ＆ Head and Neck Surgery，2009，17：449.

9 林俊卿.歌唱發音的機能狀態［M］.北京：音樂出版社，1957.1～3.

10 Verdolini－Marston K，Burke MK，Lessac A，et al.Preliminary study of two methods of treatment for laryngeal nodules［J］.J Voice，1995，9：74.

11 姚文禮，陳文琪.聲線使用指引（教師及專業用聲人士手冊）［M］.香港：香港大學出版社，2003.29～44.