寧夏海原縣農民門診衛生服務需求與利用*

郭文琴 喬 慧△ 王學明 李 寧

門診服務是農村衛生服務的一個重要組成部分，了解和分析農民門診醫療服務利用現狀及其影響因素是確定農村合作醫療籌資水平和補償比例的重要依據，也是滿足廣大農民門診醫療服務需求，合理分配衛生資源、組織衛生服務的重要依據〔1〕。本文對寧夏海原縣抽樣地區農村居民門診衛生服務的需求與利用狀況進行調查分析，以反映海原縣農村地區門診衛生服務的現狀，并找出影響農民衛生服務利用的主要因素，為寧夏農村醫療衛生改革試點方案的制定提供基礎資料和參考數據。

資料與方法

1．資料來源 本資料來源于2009年2月底對寧夏海原縣農民家庭衛生健康詢問調查所獲得的數據，主要選用其中的部分入戶調查數據。

2．調查方法 本研究采用分層整群隨機抽樣的方法獲取樣本，對寧夏海原縣17個鄉鎮共76個村2 508戶農民進行入戶調查研究。在海原縣的每個鄉鎮中按照經濟水平好、中、差將所有村莊劃分為三類，采用隨機抽樣的方法抽取40%的村莊(共76個村)，每個村再隨機抽取33戶居民，進行訪談式的家庭成員衛生狀況問卷調查。

3．質量控制 質量控制工作貫穿在預調查、調查員培訓、現場調查、資料的處理和分析等各個環節。

4．調查內容 家庭成員的社會人口學特征;家庭經濟狀況、衛生服務可及性;調查前兩周內患病情況、兩周就診情況;調查前兩周內因患病就診次數、就診費用、就診機構類別、未就診原因等情況。

5．統計分析 對問卷進行統一編碼，用Epidata 3.02對所有的資料進行統一整理和錄入。采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用逐步logistic回歸，檢驗水準α=0.05。

結果與分析

1．社會人口學特征

本次調查海原縣農村居民2 508戶，共計11 508人，其中男性5 984人(占52.0%)，女性5 524人(占48.0%);回族7 604人(占66.1%)，漢族3 863人(占33.6%)，蒙族28人(占0.2%)，其他民族13人(占0.1%);被調查居民的平均年齡為29.32歲，65歲及以上年齡組 636人占 5.5%;未婚 5 168人(占44.9%)，已婚5 923人(占51.5%)，離婚及喪偶者327人(占2.8%)，再婚及其他90人(占0.8%);15歲以上人群文化程度均較低，沒上過學的2 765人的(占33.3%)，小學文化水平2 753人(占33.2%)，初中文化水平1 991人(占24.0%)，高中或技校水平656人(占7.9%)，大學及以上文化水平131人(占1.6%);參加新型農村合作醫療的11 074人(占96.5%)，參加商業醫療保險及其他的216人(占1.9%)，有2.8%的人沒有參加任何醫療保險。

2.兩周患病情況分析

(1)本次調查海原縣農村居民11 508人中，有1 973人在調查前兩周內自我報告患有疾病。由此得到調查地區居民的兩周自報患病率為171.4‰，年齡標準化兩周患病率為190.21‰(年齡標化率以2000年全國農村年齡別人口數為標準，下同)，與2008年全國農村地區年齡標準化兩周患病率150.47‰相比〔2〕，差別有統計學意義(χ2=5.670，P=0.017 ＜0.05)。

(2)按疾病系統分類分析兩周患病率，排在前5位的依次是消化系統疾病(17.8%)、呼吸系統疾病(16.4%)、運動系統和結締組織疾病(11.0%)、循環系統疾病(9.2%)、泌尿生殖系統疾病(6.9%)。兩周患病率較高的幾種疾病依次是急慢性胃腸炎、急性上呼吸道感染、膽結石癥和膽囊炎、高血壓病、女性生殖器官疾病、類風濕性關節炎。

(3)影響兩周患病率因素

單因素分析:調查人群中不同性別、年齡、民族、文化程度和婚姻狀況，兩周患病率均有統計學差異(表1)。

表1 海原縣農村居民兩周患病率的單因素分析

多因素分析:在α=0.05的水平上，以兩周內是否患病為應變量，以性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況等因素進行逐步logistic回歸分析，結果顯示性別、年齡和文化程度是兩周患病的主要影響因素(表2)。

3.衛生服務利用情況分析

(1)此次調查海原縣農村居民的兩周就診率為(1 230/11 508)10.69%，年齡標準化兩周就診率為11.69%，與2008年全國農村地區年齡標準化兩周就診率13.39%相比〔2〕，差別無統計學意義(χ2=1.317，P=0.251)。

(2)居民未就診情況

未就診包括未采取任何治療措施和純自我醫療兩種情況。本次調查農村居民兩周患病未就診率為60.44%(1172/1939)，高于2008年全國農村平均水平(35.60%)〔2〕，差別有統計學意義(χ2=123.205，P ＜0.01)。在未就診的患者中，未采取任何治療措施者占(472/1939)24.34%，其主要原因為經濟困難(占58.8%)，次要原因為自感病輕占25.4%;純自我醫療者占(700/1939)36.10%，其自我醫療藥物多來源于藥店(占53.98%)。

(3)門診衛生服務利用影響因素研究

在α=0.05的水平上，以兩周患病是否就診為應變量，以性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、職業、醫療保障制度、自感健康狀況、自感疾病的嚴重程度、人均年收入等因素進行逐步logistic回歸分析。結果顯示，進入回歸模型的變量有兩個:年齡和自感疾病嚴重程度(表3)。

表2 海原縣農村居民兩周患病率的多因素分析

表3 海原縣農村居民門診衛生服務利用的多因素分析

(4)兩周患病人群選擇的就診機構

主要有縣區醫院(25.00%)，鄉鎮衛生院(21.81%)和村衛生室(16.22%)，縣區級以上醫院(9.84%)和私人診所(7.31%)所占比例較小。兩周患病未選擇村衛生室的主要原因是病情較重(49.5%)、村衛生室藥品種類較少(29.6%)和村醫技術水平低(4.9%)。

(5)衛生服務的可及性

本次調查有72.47%的住戶離基層衛生組織的距離在1 km之內，有67.27%的住戶可以在15分鐘之內步行到達基層衛生組織。

討 論

1.門診衛生服務需求

研究發現，我們需要更加關注婦幼、老人、離婚或喪偶者、低文化程度人群等弱勢人群的健康狀況。(1)年齡:研究結果與國內的許多研究一致〔3－5〕，不同年齡組人群的門診衛生服務需求有差異，5～歲年齡組的兩周患病率最低，為46.6‰，比其小的年齡組，隨著年齡的降低患病率增加，比其大的各年齡組，隨年齡的增加患病率增加，年齡別兩周患病率的變化趨勢呈“√”狀。(2)性別:大多數地區女性兩周患病率明顯高于男性〔6〕，本研究結果也表明女性兩周患病率(202.9‰)高于男性(142.4‰)，這可能是與女性有月經期、孕期哺乳期和更年期等特殊生理需要有關，相對來說，女性對衛生服務需求多于男性。(3)民族:被調查者中多為回族和漢族，回族兩周患病率(176.9‰)高于漢族(161.0‰)，一方面由于農村回族人群結婚比較早，過早的承擔了家庭負擔;另一方面可能與不同的生活行為方式和飲食習慣有關。(4)婚姻狀況對衛生服務需求有一定的影響。喪偶者比在婚者兩周患病率高，喪偶者由于身心受到傷害，身邊缺少親人照顧，更易發生身心疾病，使得衛生服務的需求增加。(5)文獻報道〔7〕和本研究結果都表明，文化程度對衛生服務的需求也有影響。文化程度較低的人兩周患病率較高，一方面可能是由于受教育較少，其預防保健和早期診療的知識較少，因此，一旦有了健康問題則往往較嚴重，對衛生服務的需求與利用也會更多;另一方面可能與低文化程度者的年齡偏大有關，低文化程度者老一輩人占較大比例，年齡和患病率呈正相關，因此低文化程度者患病率高也有這方面的因素存在。

2.門診衛生服務利用

研究發現患者未就診的主要原因為經濟困難。提示我們，經濟困難是抑制居民有效需求的重要因素，這與其他研究結果一致〔8〕。同時隨著生活水平和受教育程度的提高，人們更加關注健康知識的獲得與疾病防治的方法，對一些常見病和多發病，許多居民具備了一定的自我醫療能力，部分居民對自己認為不嚴重的疾病，采取自我醫療等替代方式，來節省就醫時間和就醫成本。

農村居民就診的醫療單位大多數是縣區醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室。在縣醫院就診的患病人群所占比例高于鄉鎮衛生院和村衛生室，病情較重是最主要原因，提示我們應加強健康教育和健康體檢工作，預防疾病，防止小病拖大病。村衛生室和鄉鎮衛生院是提供門診服務的最基本醫療機構，因此要加強對基層醫生的培訓，提高其診療水平，并通過提高鄉村醫生待遇，鼓勵、引導鄉村醫生參加執業(助理)醫師考試，不斷提高服務水平，讓農民能夠就近就醫。

3.門診衛生服務利用的主要影響因素

逐步logistic回歸分析的結果是選進入了年齡和自感疾病的嚴重程度。而醫療保險制度未進入回歸方程，考慮可能是因為大多數人(96.5%)都參加了新型農村合作醫療，在醫療保險制度方面沒有明顯的區別。

(1)在α=0.05的水平上5～歲組、15～歲組、25～歲組以啞變量的形式進入多因素回歸方程中，各啞變量的標準化偏回歸系數均為正號，表明各年齡組對兩周患者就診率的影響是正向的。

(2)在回歸方程中，自感疾病嚴重程度的回歸系數為0.725，按自感疾病嚴重程度從較輕、一般、嚴重的順序排列，民居的就診率呈上升趨勢。自感疾病越重者其患病率越高，因而對衛生服務的利用越高，這與其他的研究結果是一致的〔9〕。

1．劉新奎，張智民，王耀平，等．河南省農民門診衛生服務利用分析．中國衛生統計，2006，23(4):333-335．

2．2008中國衛生服務調查研究，第四次國家衛生服務調查分析報告．中國協和醫科大學出版社，20-21，32-33．

3．張鏡源．農村居民的醫療消費與集資醫療資金估計．中國衛生經濟，1994，13(1):41-42．

4．李士雪，成昌慧，劉興柱，等．山東省農村居民門診衛生服務利用及其影響因素分析．中國衛生事業管理，1996，12(11):611-614．

5．中華人民共和國衛生部．國家衛生服務研究-1993年國家衛生服務總調查分析報告，20-28，134-141．

6．饒可勤，劉遠立，陳育德，等．中國農村居民．門診服務研究．中國初級衛生保健，1998，12(6):11-14．

7．許可，胡善聯，丁漢升．門診服務的利用及影響因素分析．中國衛生經濟，1994，13(4):52-54．

8．鄭建中，韓穎，覃凱，等．農民收入水平及其衛生服務利用研究．中國農村衛生事業管理，2002，22(5):15．

9．宋艷艷，孫振球，曾小敏．非條件logistic回歸對城市居民門診衛生服務利用與影響因素的分析．中國衛生統計，2002，19(3):159-160．