從藥品分布鏈中用藥差錯案例談藥師在合理用藥中的作用

徐榮，劉敏，李忠東（中國人民解放軍空軍總醫院藥學部，北京100142）

新的《處方管理辦法》使藥師在合理用藥中有了不可或缺的地位。醫院藥師可以從整個藥品分布鏈來監督藥品使用的合理性。從開具處方、藥品選擇、藥品調配（發放）、用藥時的配制，到給藥后不良反應的觀察與判斷等，藥師均能在提高藥品安全方面起到主導作用。目前，在我國醫療體制不斷改進的前提下，臨床用藥行為的風險評估以及藥品分布鏈的優化正受到關注，藥師在提高用藥安全性中的作用正被進一步重視。下面從用藥差錯的發生環節，揭示藥師在整個藥品分布鏈的重要地位及對于合理用藥的重要性。

1 案例介紹

1.1 選藥錯誤——氨茶堿與碳酸氫鈉聯用致心律失常

患者，女性，76歲，患有“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房纖顫、完全性左束支傳導阻滯；心功能Ⅳ級；心力衰竭；高尿酸血癥；肝功能異常；腎功能不全”。入院后給予強心、利尿、改善心功能治療，碳酸氫鈉片口服治療高尿酸血癥。利尿藥選用托拉塞米20 mg，小壺入，qd。但患者雙下肢凹陷性水腫無明顯改善，腎功能改善不佳，考慮利尿藥抵抗。于7月6日改用利尿合劑：氨茶堿注射液0.25 g、呋塞米注射液300 mg、10%氯化鈉注射液10 mL、多巴胺注射液20 mg，ivgtt，qd。7月8日考慮患者為老年女性、心力衰竭難以糾正，且患糖尿病、高血壓多年，考慮腎功能不全，給患者行血液透析治療。進行血透時，患者突然出現心律失常，心率100次/min、律絕對不齊。考慮可能為氨茶堿或血液透析引起。患者已經接受透析來治療水腫，臨床藥師建議醫師停利尿合劑治療。醫師接受建議，患者未再出現心律失常。這個問題的出現是醫師對藥物不良相互作用關注不夠引起的。由于利尿合劑有多種組合，如：多巴胺40 mg+速尿40 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注或速尿60 mg+多巴胺20 mg+酚妥拉明20 mg加入10%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注等。患者高齡、肝腎功能不全、同時服用碳酸氫鈉能增加氨茶堿的吸收，應使用不含氨茶堿或較低劑量氨茶堿的利尿合劑。由此可見，選藥準確是保證合理用藥的關鍵，藥師對醫師選用藥物的干預可減少用藥錯誤的發生。

1.2 藥品調配錯誤——誤將氯化鈉粉當做葡萄糖粉調配

患者，男性，76歲，從住院藥房領取75 g口服葡萄糖粉進行糖耐量試驗，服用時感覺溶液味道很咸，詢問當班護士，護士回答藥袋上明確標識是葡萄糖，不會錯。患者服用溶液后不久即發生嚴重腹瀉。患者家屬嘗過剩余的溶液后懷疑發錯藥品，到護士長處要求對老人進行全面體檢，表示如由此造成損害及損失由醫院賠償。護士長聯系住院藥房負責人后進行調查。因該藥袋品名處為手工書寫的“葡萄糖粉”，但品嘗后發現的確為咸味，懷疑為氯化鈉。取用藥剩余的少量溶液加入醋酸氧鈾鋅溶液，出現黃色沉淀，證明患者服用的溶液為氯化鈉溶液。造成患者腹瀉的原因是服用濃鹽水后腸腔內滲透壓升高而導致。免費給患者進行了電解質的化驗未見異常，進行對癥處理后未再出現腹瀉癥狀。住院藥房手工分裝藥品有葡萄糖粉和氯化鈉2種，工作人員分裝時，藥品只剩半袋，包裝上的標簽已脫落，但當事人想當然的認為既然這袋藥是從標示有葡萄糖粉的藥柜中取出，應該就是葡萄糖粉，未加鑒別與查證即分裝，填寫的分裝記錄中批號、藥品名稱亦不真實。這一事件揭示藥師安全使用藥物的觀念淡薄，分裝藥物時未認真執行相關的管理規定。這件用藥差錯給藥師帶來的教訓是：藥品分裝應嚴格執行操作規定，因藥品拆包裝后辨認尤為困難，可能帶來更大的安全隱患。因此，正確調配藥物是合理用藥中不可忽視的環節。

1.3 藥品發放錯誤——將甲巰咪唑當做左甲狀腺素鈉片錯發給孕婦

患者，女性，30歲，妊娠4個月，甲狀腺機能減退。服用1片門診藥房所取的藥物后發現為甲巰咪唑并不是左甲狀腺素鈉片，到醫院投訴，要求醫院負責今后出現的一切后果。經調查確認為藥師發藥差錯。根據甲巰咪唑的藥動學特點向患者解釋，甲巰咪唑治療劑量一般為每日30 mg（即6片），廣泛分布于全身，但濃集于甲狀腺，此次患者只服用了1片，不會對胎兒造成較大影響。追究此次事件的原因，發現為藥師發藥時精力不集中，看到處方的診斷為甲狀腺疾病就認為應是甲亢治療藥物，未對處方進行嚴格的“四查十對”。發現為藥學部組織藥師認真學習了美國食品與藥物管理局（FDA）妊娠藥物分級，對藥品分類為D及X級的藥物進行了整理，建議藥師對妊娠期的安全用藥提高警惕。因妊娠期用藥時，大多藥物都能通過胎盤，由于胎兒處于生長發育過程，其生理情況有異于成人，如孕婦用藥不當，可能對胎兒和新生兒造成不良影響，包括致死、致畸，或致胎兒臟器損傷和功能異常，所以準確的藥物發放是合理用藥的保證。

1.4 處方開具錯誤——誤將外用滅菌注射用水用來稀釋注射液

患者，男性，69歲，因“間斷發熱伴咳嗽、咳痰3個月，加重3 d伴意識障礙半天”入院，既往糖尿病史多年，入院后血生化結果示：血清鈉160 mmol·L－1，血清氯117 mmol·L－1，血糖32 mmol·L－1，血清鉀4.6 mmol·L－1，診斷糖尿病性高滲昏迷。由于患者血糖很高，因此醫師給予0.45%氯化鈉靜脈滴注，因藥房無該規格的氯化鈉，醫師開具下列處方：滅菌注射用水250 mL，0.9%氯化鈉注射液500 mL，胰島素注射液12 IU，靜脈滴注。臨床藥師在護士進行配液時發現其用來配液的滅菌注射用水為只能用于腹腔沖洗和外用的滅菌注射用水，該液體瓶簽上有醒目的紅色外用標識，禁止用于靜脈滴注。因院內無0.45%的低滲鹽水和用于稀釋注射液的較大包裝滅菌注射用水，建議醫師更換治療方案，醫師接受建議。出現該問題的主要原因是醫師不了解滅菌注射用水有外用和稀釋注射液2種，以致開具處方時書寫不準確所致；當然，也與藥師對高風險藥的醫囑未進行核對，未將特殊藥品的特殊使用方法及時告知臨床醫師有關。從該案例可見，藥品的正確配制是合理用藥的橋梁。

1.5 用藥后不良反應的判斷——地高辛與胺碘酮聯用致心律失常

患者，男性，78歲，主因“發現黑便2月余，活動后胸悶、憋氣伴乏力半月”入院。經各項檢查最終診斷：消化道出血；貧血；冠心病；高血壓2級（極高危組）；結腸、直腸惡性腫瘤。結直腸惡性腫瘤擬行手術治療，于普外科醫師進行肛門指診時突發胸悶、憋氣，測脈搏120次/min，心律不齊、血壓190/90 mmHg，醫師立即給予除顫及胸外按壓等搶救措施，患者恢復竇性心律。醫師考慮肛診使患者交感神經張力過高，誘發心律失常。藥師查閱患者病歷資料發現，患者自4月12－15日服用胺碘酮片200 mg，po，qd，同時應用去乙酰毛花苷注射液0.2 mg，小壺入，qd，培哚普利片2 mg，po，qd，辛伐他汀片10 mg，po，qn。去乙酰毛花苷在體內代謝為地高辛，胺碘酮及代謝產物去乙基胺碘酮能減少地高辛排泄，機制是通過抑制體內P-糖蛋白（P-gp）介導的細胞轉運功能。P-gp是一種藥物排泄泵，位于小腸上皮細胞表面，將進入細胞內的藥物泵回到腸腔。胺碘酮可將地高辛從組織中置換出來，并使地高辛在腎臟及腎外排泄減少，使地高辛濃度升高。辛伐他汀抑制P-gp介導的地高辛跨細胞膜轉運。藥師測定患者地高辛濃度，結果為“high”，即超出儀器檢測的最高限，一般情況下地高辛的適宜血藥濃度范圍為“0.8～2.2 ng·mL－1”，儀器檢測高限5 ng·mL－1。藥師將此次地高辛血藥濃度結果和患者的用藥情況與主治醫師進行溝通，醫師表示接受。分析該患者出現心律失常的原因有：（1）并用的藥物有2種均可使地高辛血藥濃度升高[1，2]。（2）患者高齡、低鉀（4月14日患者血鉀水平3.0 mmol·L－1），有發生地高辛中毒的易患因素。（3）醫師對地高辛藥物相互作用知識了解不夠，在使用地高辛時并用辛伐他汀及胺碘酮。應減少地高辛的劑量并及時監測地高辛的血藥濃度，避免引起致命性的心律失常。對于使用高風險藥物時，藥物相互作用非常重要，有些藥物相互作用會導致嚴重的臨床結果。藥師應對高風險藥物加強醫囑的核對。因此，防治用藥后的不良反應是合理用藥的核心。

1.6 藥物配制錯誤——乳糖酸紅霉素靜脈輸液的配制

支原體肺炎是小兒呼吸道感染的常見病，治療首選紅霉素。但在兒科，臨床藥師發現護士在配制紅霉素注射液時，用10 mL 5%葡萄糖注射液注射到紅霉素注射用無菌粉末的西林瓶中使紅霉素溶解，之后將紅霉素溶液注射回5%葡萄糖注射液250 mL袋裝輸液中。乳糖酸紅霉素在酸性條件下不穩定，在中性、弱堿性中較為穩定。因此，建議護士按照正確的配制方法進行配制以減少紅霉素的分解，具體步驟如下：（1）0.5 g乳糖酸紅霉素以10 mL滅菌注射用水溶解；（2）在5%葡萄糖注射液500 mL中加4%碳酸氫鈉注射液5 mL或加抗壞血酸鈉1 g（使pH升高到5以上）；（3）將（1）加入到（2）中即可[3]。護士接受了藥師的建議，按照正確的配制方法進行配制。由此可見，正確的藥品配制是合理用藥的保障。

2 用藥錯誤分類

根據國際用藥錯誤報告和預防聯合委員會（National Coordinating Council For Medication Error Reporting And Prevention，NCCMERP）的用藥錯誤分類（詳見表1）對上述各案例進行了分類，大部分用藥錯誤已達E級，詳見表2。

3 討論

3.1 合理用藥的意義

據估計，在美國醫院每年大約有44000～98000人死于用藥錯誤，位列美國導致死亡原因第8位[4]。我國未見相關數據的報道，但用藥錯誤正在逐步被關注，因為它會導致實實在在的死亡率、發病率和額外的健康開支。根據NCCMERP將用藥錯誤由輕微到嚴重分為A～I 9個級別。本次所分析的案例大部分都達到E級別，這意味著用藥錯誤已經給患者造成傷害。對于藥品分布鏈來說，包括開方、調劑、給藥、用藥，任何一個環節出現失誤都有可能對患者造成傷害，而藥師在這個鏈上具有至關重要的作用。

表1 NCCMERP的用藥錯誤分類Tab 1 NCCMERP Index for Categorizing Medication Errors

表2 本文案例錯誤分類Tab 2 The classification of the cases in the paper

眾所周知，合理用藥的目的是發揮藥物最大的效能，防止或減輕不良反應，使患者用最少的支出得到最好的治療效果，有效地利用衛生資源，減少浪費。在1985年，世界衛生組織（WHO）將合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應符合患者的個體要求，療程適當，所耗經費對患者和社會均屬最低”。之后WHO和美國衛生管理科學中心（MSH）提出合理用藥7項生物學指標[5]：（1）藥物正確無誤；（2）用藥指征適宜；（3）藥物療效、安全性、使用及價格對患者適宜；（4）劑量、用法、療程妥當；（5）用藥對象適宜、無禁忌證、不良反應小；（6）藥品調配及提供給患者的藥品信息無誤；（7）患者遵醫囑情況。從上述指標可以看出，7個指標都貫穿在用藥的全過程，每一個指標的達到都將意味著用藥錯誤的減少、合理用藥水平的提高。

3.2 保證合理用藥的環節

從本組案例中可看到，用藥錯誤分布在用藥的各個環節上，藥師可從各個環節進行干預，以減少用藥錯誤的發生，提高合理用藥的水平。

3.2.1 開方環節。開方一般視為醫師的工作，但從目前我國臨床藥師的工作狀態看，已經有部分醫院可以做到對醫師處方進行審核，尤其在“三甲”醫院一般都有合理用藥審核軟件及審核窗口。這對于醫師的疏忽是一個很好的防范措施。本次案例中的地高辛致心律失常這一案例就是醫師在開具處方時缺乏足夠的藥物相互作用知識所導致的用藥錯誤。這一事件如在患者開處方時臨床藥師即予以干預，更換合并使用的其他藥，如辛伐他汀更換為阿托伐他汀（阿托伐他汀10 mg和地高辛合并使用時地高辛血藥濃度保持平穩[6]），地高辛與胺碘酮合用時減少地高辛的劑量或及時檢測地高辛血藥濃度等預防措施的采取可能就會避免患者出現嚴重的心律失常。

3.2.2 調劑環節。在傳統意義上，發藥是藥師在藥品分布鏈中扮演重要角色的一環。藥師對處方的審核將及早發現處方中潛在的有害事件，如：處方中所選藥物的劑量、劑型、用藥途徑的錯誤，治療方案中所選藥物的潛在藥物相互作用及可能的藥物不良反應。如在本環節藥師及時有效的干預，將會使用藥錯誤傳遞到患者這一環節的概率大大降低，并有可能使用藥錯誤的分類級別逐漸降低。調劑這一環節的改進是藥師本職工作的重點，如何使調劑差錯降到最低是調劑藥師們努力的目標。針對這一環節的措施有諸如環境的改善（如提高照明度、藥品明確標識、重點藥物醒目標識），改善發藥環節（如雙人核對制度），提高藥師自身業務水平，熟悉常見疾病的診斷及用藥方案都將會預防調劑環節用藥錯誤的出現。如本次案例中的錯將甲巰咪唑當作左甲狀腺素發放給孕婦，這暴露了藥師對常見甲狀腺疾病的診斷與治療缺乏足夠的了解。如之前藥師能對這方面的知識有所了解，將有可能避免這一錯誤的發生。

3.2.3 給藥環節。給藥環節是護理實踐中被認為具有最高風險的環節。與“五個正確”（在正確的時間，通過正確的途徑，將正確劑量的正確藥物給正確的患者）一樣一直是護理教育的基石。給藥錯誤可能包括各種各樣的原因沒有給患者藥、不熟練及不恰當的操作技術、不正確的給藥以及制備輸液過期。靜脈給藥途徑是特別復雜的過程，在該過程中經常出現錯誤。最近一項有關靜脈給藥的研究表明輸液的配制或給藥的錯誤率在50%。最常見被識別的錯誤是故意違反指南，注射時推注速度高于推薦的3～5 min的時間。給藥錯誤的原因包括缺乏風險認知、對自己角色認知的不足和缺乏可用的技術。當輸液配制過程中有不經常使用的藥物，護士對這些藥物的相關知識不熟悉，以及輸液裝置的復雜設計都會導致錯誤發生的可能性大大提高。相反在30000例細胞毒藥物的輸液配制過程中錯誤的報告率僅為0.19%[7]，這樣的結果給我們的提示是，靜脈配液的專門管理，尤其是在藥師的專門監管下，可能會使給藥錯誤大大降低。

綜上所述，用藥錯誤的干預是一個系統工程，不僅需要藥師自身素質的大幅提高，同時也需要制度的改善和政策的支持。隨著藥師自身素質的大大提高，在處方的各個環節能夠起到作用，用藥錯誤的干預將會給合理用藥帶來更大的發展。

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