開展專項整治活動對我院門診抗菌藥物應用的影響調查與分析

朱燦陽（海南省人民醫(yī)院藥學部，海口 570103）

抗菌藥物具有殺菌或抑菌活性，可治療由細菌、真菌等所致的感染性疾病，是臨床應用廣泛、品種繁多的一類藥。目前細菌耐藥問題十分嚴重，在亞洲，大量的耐藥菌株如耐青霉素、紅霉素肺炎鏈球菌，耐氨芐西林流感嗜血桿菌，多重耐藥鮑曼不動桿菌，超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯桿菌，新德里金屬β-內酰胺酶1（簡稱NDM-1）“超級細菌”，多重耐藥霍亂及傷寒沙門氏菌，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌和耐咪唑藥光滑念珠菌，一些多重耐藥（MDR）鮑曼不動桿菌和醫(yī)院獲得性耐甲氧西林肺炎鏈球菌（MRSA）廣泛散布在醫(yī)院各場所；同時，肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶產生的克雷伯肺炎菌株也廣泛分布在我國[1]，引起了世界衛(wèi)生組織（WHO）和衛(wèi)生部的高度重視。本文就我院開展抗菌藥物應用專項整治前、后門診成人患者抗菌藥物處方進行統(tǒng)計分析，以了解我院門診抗菌藥物的應用情況，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

從我院2010年4－9月（整治前）和2011年4－9月（整治后）門診處方中，隨機抽取每日成人普通處方100張，各18300張，作為我院開展抗菌藥專項整治前、后的處方樣本。利用收集的處方，每張逐一審查，以《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》、衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱“38號文件”）、《新編藥物學》（第16版）等為依據(jù)，建立Excel軟件數(shù)據(jù)庫對抽取的處方進行分類、統(tǒng)計、分析。

2 結果

抗菌藥物處方統(tǒng)計見表1；各類抗菌藥物應用情況統(tǒng)計見表2；第3代頭孢菌素應用情況統(tǒng)計見表3。

表1 抗菌藥物處方統(tǒng)計Tab 1 Statistics of the prescription about antibacterials

3 分析與討論

3.1 抗菌藥物應用情況

根據(jù)專項整治活動方案，衛(wèi)生部要求將門診患者抗菌藥物處方比例控制在20%以內，住院患者抗菌藥物應用率控制在60%以內。為了嚴格執(zhí)行該方案，我院組織全體員工認真學習，并與各臨床科室負責人簽署責任書。從表1可以看出，我院門診成人處方抗菌藥物應用率從整治前的39.90%降至19.98%，得到了明顯改善，達到了衛(wèi)生部規(guī)定的要求。

表2 抗菌藥物應用情況統(tǒng)計Tab 2 Utilization of different antibacterials

表3 第3代頭孢菌素應用情況統(tǒng)計Tab 3 Utilization of the third generation cephalosporin

注射用抗菌藥物處方占抗菌藥物處方比例從整治前的41.03%降至整治后的34.71%。注射給藥雖具有快速到達有效血藥濃度、效果明顯等優(yōu)點，但應用不便、成本較高、安全性低，多適用于感染較嚴重的患者，在病情較輕的情況下應口服給藥[2]。此項變化反映了我院醫(yī)師遵循《指導原則》中“先口服，后靜脈”的用藥原則。

抗菌藥物單一用藥比例從整治前的61.09%上升至72.84%，二聯(lián)用藥比例從37.00%降至26.20%，三聯(lián)用藥比例從1.90%降至0.96%。聯(lián)合用藥會增加不良反應發(fā)生率，促使耐藥細菌迅猛增長。門診抗菌藥物的應用應以單藥為主；嚴重感染或混合感染宜聯(lián)用2種，不宜超過3種。我院對應用抗菌藥物的合理性、適應性連續(xù)2次被檢查不合格的醫(yī)師實行訓勉談話。整治后，聯(lián)合用藥主要為混合感染如腹腔、婦科盆腔感染等，說明醫(yī)師在考慮聯(lián)合用藥時已較為謹慎。

我院根據(jù)《指導原則》和“專項整治方案”的要求，制訂門、急診抗菌藥物應用管理規(guī)定：門診處方抗菌藥物應用原則上不超過3 d量，需要延長應用的需注明理由或有細菌培養(yǎng)和藥敏結果。調查發(fā)現(xiàn)，用量超出3 d處方從整治前的41.00%降至31.92%，顯示出我院制定的規(guī)范用藥行為干預措施取得了較好的效果。

3.2 各類抗菌藥物應用情況

在以往的抗菌藥物應用中，臨床醫(yī)師不太重視細菌培養(yǎng)和藥敏結果，力求抗菌藥物療效而大量選用廣譜抗菌藥物，忽視了不合理應用廣譜抗菌藥物可能導致耐藥菌產生和蔓延的嚴重后果[3]。有資料表明，革蘭陰性桿菌產ESBLs率與第3代頭孢菌素使用頻度呈正相關，而ESBLs菌株增多勢必導致細菌對抗菌藥物耐藥率升高[4]。因此，在抗感染治療中，能用窄譜抗菌藥物則不能輕易應用廣譜抗菌藥物。由表2可見，我院第3代頭孢菌素使用頻率從整治前的37.35%下降至24.97%，情況已有所改善。

喹諾酮類藥使用頻率從整治前的7.04%降至5.68%。“38號文件”規(guī)定，氟喹諾酮類藥經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病應參照藥敏結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥。盡管美國感染性疾病協(xié)會、美國胸科協(xié)會和歐洲用藥指南推薦氟喹諾酮類藥用于成人社區(qū)獲得性肺炎，但有數(shù)據(jù)分析顯示，用其經(jīng)驗性治療肺炎與延遲肺結核診治和耐氟喹諾酮結核桿菌產生有關，因此治療時須注意提防肺結核[5]。氟喹諾酮類藥多屬特殊級別抗菌藥物，可供門診選擇的品種相對較少，使用頻率相應下降。

林可霉素類（我院僅有克林霉素）使用頻率從整治前的2.36%增至6.55%。克林霉素為窄譜抗菌藥物，抗菌譜為葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎球菌及厭氧菌。處方調查中發(fā)現(xiàn)，克林霉素主要應用于扁桃體炎、支氣管炎、皮膚及軟組織和厭氧菌感染等。細菌性扁桃體炎致病原以溶血性鏈球菌為主，其他如葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌等；細菌性支氣管炎致病原為肺炎球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、流感桿菌、沙門氏菌屬和白喉桿菌。在選用此類藥時須謹慎，除非以藥敏試驗結果為依據(jù)，若為經(jīng)驗治療，建議選擇可覆蓋感染疾病致病原的藥物。

第1、2代頭孢菌素的應用率從整治前的17.67%上升至22.30%，青霉素類從15.84%上升至16.93%。整治后，這幾類藥主要用于細菌性上呼吸道感染、門診外傷手術患者預防用藥和皮膚、軟組織感染等，這跟我院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓和考核有密切關系，醫(yī)師在遴選藥品時盡可能考慮到了以病原學診斷為基礎。大環(huán)內酯類使用頻率提高了4.3%，主要是該類藥用于急性氣管炎頻率增加所致，符合《指導原則》關于急性氣管炎的治療。

3.3 第3代頭孢菌素應用情況

由于第3代頭孢菌素抗菌作用強、抗菌譜廣而被濫用，因此我院對其進行了嚴格的分級分線管理。在應用中，不同感染部位的構成比也從一定程度上反映了醫(yī)師對于抗菌藥物規(guī)范性應用的水平。根據(jù)《指導原則》，第3代頭孢菌素適用于敏感腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。由表3可見，我院上呼吸道和皮膚、軟組織感染的構成比由整治前的19.98%、10.45%下降至7.58%、6.87%，這是我院醫(yī)師應用抗菌藥物規(guī)范性提升的一個重要體現(xiàn)。

4 結論

根據(jù)上述結果，開展專項整治活動以來，我院醫(yī)務人員經(jīng)過相關學習和培訓，已基本能遵循《指導原則》和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等開具抗菌藥物處方，避免了抗菌藥物濫用，很大程度上促進了我院門診抗菌藥物的合理應用。但是，專項整治是一項長期的任務，政府部門應繼續(xù)加大監(jiān)管力度，各醫(yī)療機構要強化對醫(yī)師的繼續(xù)教育，加強藥師和醫(yī)師的交流，把藥物研究的新理論、新劑型信息及時傳達給醫(yī)師[6]。同時，醫(yī)師和藥師必須具有高度的責任感和使命感，只有具備嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，才可實現(xiàn)合理用藥。

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[3]黃繼勛，趙廣玉.2006－2008年我院用抗菌藥物的回顧分析[J].中國新藥雜志，2010，19（15）：1380.

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