臨床護理路徑在63例社區(qū)獲得性肺炎患者中的應用

葉勉之，朱秀珍，陳沖，鄧在春（寧波大學附屬醫(yī)院呼吸科，浙江寧波315020）

臨床路徑（Clinical pathways，CP）是近幾年來國外提出的一種診療護理新模式，它通過流程化、標準化的診療護理方案，兼顧效益-成本，達到預期的診療護理效果，以減輕患者的醫(yī)療費用，維持或增進醫(yī)療質量，并且是大部分患者可以接受的方法。CP的出現(xiàn)，為患者設計了最佳方案的治療護理方法，變醫(yī)院過去質量控制的終末管理為環(huán)節(jié)管理，同時，給我們的護理學科帶來了新的思考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2010年3月－2011年7月住院的肺炎患者124例。納入標準：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）[1]，隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組。觀察組63例中，男性33例，女性30例，年齡25～65歲，平均（48.67±16.17）歲；對照組61例中，男性33例，女性28例，年齡30～70歲，平均（49.40±15.63）歲。2組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組：患者入院即進入臨床路徑，并按照臨床路徑表實施醫(yī)療護理及健康教育。入院當天首先由責任護士向患者及其家屬介紹病房環(huán)境、設施和設備、相關制度；進行入院評估，講解檢查的目的、意義、方法；詳細介紹臨床路徑有關內容及需要達到的醫(yī)療護理目標，取得患者及其家屬的同意、理解與配合，制訂護理計劃。住院第1～3天，隨時觀察患者情況，靜脈抽血，用藥指導；進行戒煙、戒酒的建議和教育；協(xié)助患者完成實驗室及輔助檢查。住院第4～8天，觀察患者一般情況及病情變化；觀察痰液變化；觀察治療效果及藥品反應；做好疾病相關知識宣教。出院前1～3天，觀察患者一般情況；觀察療效、各種藥物作用與副作用；予恢復期生活和心理護理；做好出院前準備指導。出院日，幫助患者辦理出院手續(xù)，做好出院健康指導。每天責任護士、經管醫(yī)師按臨床路徑表上指示，根據(jù)病情需要進行評估、處理與評價，直到達到最終目的；如果病情變化，應及時記錄原因及干預措施。護士長每天全面督促指導患者治療進展及護理措施落實是否到位，及時提出整改措施，確保臨床路徑順利開展。出院前發(fā)放滿意度調查表以及健康知識掌握測評表，出院后做好各種資料收集與統(tǒng)計工作。

對照組：采取常規(guī)治療和護理，實施常規(guī)的肺炎健康教育，護士利用接觸患者的治療與護理機會進行相關健康知識的宣教。

1.3 評價指標

分別記錄2組患者住院時間以及費用、患者出院滿意度調查表與患者對肺炎知識的掌握情況，比較上述指標的差異性。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 13.0軟件進行分析。計數(shù)資料給出例數(shù)和有關的率，2組率的比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，2組比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與對照組比較，觀察組的住院時間、住院費用明顯下降（P＜0.05），而患者滿意率、知識掌握率明顯提高（P＜0.05），具體見表1。

3 討論

20世紀60年代初至80年代末，美國人均醫(yī)療費猛增20多倍，美國政府為了遏制醫(yī)療費用的上漲，以法律形式實行了診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制度，改傳統(tǒng)的回顧性付款為前瞻性付費[2]。在這種情況下，美國出現(xiàn)了“管理式健康照顧”的概念與體系，其實施的具體標準化診療模式即為“臨床路徑”。到了20世紀90年代以后，美國60%的醫(yī)院應用臨床路徑[3]。近年來，臨床路徑在英國、澳大利亞、新加坡及我國臺灣等國家和地區(qū)被加以推廣應用，并取得良好的效果[4]。現(xiàn)已成為醫(yī)院為服務對象降低花費和有效保證醫(yī)療服務質量的科學方法。臨床路徑強調把診療護理常規(guī)合理化、流程化，使病程的進展按流程進行有效控制，其最終結果就是依據(jù)最佳的治療方案，降低醫(yī)患雙方的成本，提高診療護理效果。

表1 2組住院時間、住院費用及患者滿意率、知識掌握率比較（±s ）Tab 1 Comparison of hospitalization days，hospitalization cost，degree of satisfaction and mastery of knowledge between 2 groups（±s ）

表1 2組住院時間、住院費用及患者滿意率、知識掌握率比較（±s ）Tab 1 Comparison of hospitalization days，hospitalization cost，degree of satisfaction and mastery of knowledge between 2 groups（±s ）

指標住院時間/d住院費用/元滿意率/%知識掌握率/%觀察組（n＝63）9.58±1.275062.04±2350.9895.296.8對照組（n＝61）10.51±2.035953.28±2545.5883.686.9 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3.1 以患者為中心指導與協(xié)調護理工作

臨床路徑從生物、心理、社會等方面為每位患者制訂最全面的個性化服務流程圖[5]，很好地體現(xiàn)“以人為本”的服務理念。臨床路徑一方面有嚴格的時間框架為指導，可使護理人員有預見性、有計劃地工作，也使患者進一步明確自己的護理目標，自覺參與到疾病護理進程中，提高了工作效率[6]；另一方面則提供了一個有效的溝通形式，減少中間環(huán)節(jié)，密切護患關系，促進交流，保證護理工作延續(xù)性。

3.2 準確記錄病情變化，減少護理差錯

護理記錄是準確反映患者病情變化的依據(jù)，也是護理人員自我保護的法律依據(jù)，因此臨床路徑的護理表格設計以打“√”形式，最能提醒護士全面、準確及時地觀察病情變化。當病情有特殊變化時，用“×”注明，并在護理欄內分析、記錄有關問題，這樣既提高工作效率，也減少護理差錯。

3.3 減少護理記錄書寫時間，將時間還給護士

納入臨床路徑的患者，其護理書寫耗用時間大幅度減少，使臨床護理人員有更多時間用于患者的基礎護理以及疑難危重病例的護理，提高了護理工作效率；護士嚴格按照臨床路徑的各項護理措施對患者進行照護和指導，隨時觀察記錄，公開透明，貼近患者、貼近臨床。有效的護理項目執(zhí)行，既具有較強的實用性和操作性，又能有效維護患者和醫(yī)護人員的合法權益。

3.4 縮短住院時間，減少住院費用

進入臨床路徑的患者的標準住院時間為7～14 d。入院后按臨床路徑規(guī)定項目必須檢查，如三大常規(guī)、肝腎功能、電解質、胸片、心電圖等；血氣分析、血培養(yǎng)、胸CT等按病情需要進行。治療方案選用：支持、對癥治療；經驗性抗菌治療；根據(jù)病原學檢查及治療反應調整抗菌治療用藥。對于CAP患者的診療來說，住院24 h內采集血、痰標本進行培養(yǎng)以及在首選抗菌藥物治療前采集血、痰標本培養(yǎng)顯得尤為重要。這是因為病原學診斷結果直接關系到抗菌藥物選擇，選擇的抗菌藥物又直接影響到CAP的轉歸[7]。這樣既縮短住院時間，又不浪費不必要的檢查化驗費用。

3.5 增加患者知情滿意度

醫(yī)患雙方缺乏交流是引起醫(yī)療糾紛的常見原因之一[8]。臨床路徑可增加護患溝通，使護理公開化、具體化，充分尊重患者的知情權，增加其安全感及信任度，主動配合診療護理。

3.6 給護理學科帶來了新的思考

首先臨床護理路徑是新觀念，需要正確處理和建立新型的醫(yī)護關系；給護理教學者及護理管理者帶來的思考；同時擴大了知識面，提高了工作效率，提升了服務質量；全新的服務模式與健康教育，使患者做到主動護理與主動參與相結合的治療護理，從而提高了患者的滿意度。

4 結論

臨床護理路徑是一種為患者提供高品質、高效率、低成本的診療護理新模式，也是整體護理深入的一種工作模式，它在護理程序的基礎上，簡化、合并不必要的重復內容[9]。通過臨床護理路徑在肺炎中的應用，縮短住院時間，減少費用，控制原理成本支出；改善與確保醫(yī)療品質，減少不必要的醫(yī)療護理差錯；促進醫(yī)療行政團隊的合作，強調持續(xù)性醫(yī)療照護，提升患者滿意度，預防醫(yī)療糾紛，以便更好推動專科護理的發(fā)展，滿足人們健康要求。

全新的醫(yī)療服務模式— —臨床路徑的出現(xiàn)，不僅為護理學科的發(fā)展提供了機遇，同時也為護理學科帶來了新的思考。實踐醫(yī)療服務新模式，更新觀念，不斷學習，將CP適時地應用于臨床，以其指導臨床護理工作，給患者提供優(yōu)質、滿意的醫(yī)療護理服務，提高護理水平，使21世紀的護理工作更趨于完善，使護理學科有更新的發(fā)展。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：651.

[2]徐德志.學習國外醫(yī)院管理加速我國醫(yī)院的現(xiàn)代化建設（一）[J].中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（5）：319.

[3]Kiyama T，Tajiri T，Yoshiyuki T，et al.Clinical significance of a standardized clinical pathway in gastrectomy patients[J].J Nihon Med Sch，2003，70（3）：263.

[4]Kitchiner DJ，Bundred PE.Clinical pathways[J].Med J Aust，1999，170（2）：54.

[5]林碧珠，莊秀琴，陸嘉玲，等.臨床路徑在骨科之應用[J].臺灣護理雜志，1988，46（2）：45.

[6]袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2002：51.

[7]歐陽小青，蔡 德，魏敦燦.我院100例社區(qū)獲得性肺炎患者抗菌藥物應用分析[J].中國藥房，2011，22（26）：2433.

[8]張 帆，劉本祿.臨床路徑在我國醫(yī)院管理中應用的現(xiàn)狀與展望[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（7）：410.

[9]張曉明.臨床路徑是培養(yǎng)護理專家的重要途徑[J].護士進修雜志，2002，17（6）：431.