預防性使用地塞米松對術后喉罩拔管后咽痛的影響

周其富（紹興市人民醫院麻醉科，浙江紹興 312000）

喉罩應用是現代呼吸道管理技術的一大進步，既可獨立通氣，又可輔助插管，已成為新的呼吸道管理技術，其操作簡便、快速，刺激創傷小，置入喉罩通氣避免了傳統氣管插管對喉頭和氣管的機械性刺激造成的損傷，但咽喉疼痛仍是接受喉罩管理氣道的患者手術后一種常見的不適癥狀，插入喉罩后咽喉痛的發生率為5.8%～34.0%[1]。地塞米松能改善組織水腫和疼痛，故廣泛地應用于治療氣管機械性刺激引起的咽痛[2]。筆者假設預防性使用地塞米松能減輕使用喉罩后咽痛的程度，觀察了不同劑量地塞米松對喉罩拔管后咽痛的發生率及程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2011年5－9月計劃在本院擇期行乳腺手術的女性患者120例，麻醉方式為喉罩輔助通氣下的全身麻醉，年齡23～65歲，體重40～66kg，美國麻醉病協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除：體重指數（BMI）＞30 kg·m－2、原有咽痛、急慢性咽炎、已知的困難氣道、手術時間超過3 h、合并糖尿病或消化性潰瘍等。按隨機數字表將患者分成D1、D2、D3組，每組40例。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈，進行血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度標準監測。麻醉誘導前，D1組靜脈給予0.1 mg·kg－1地塞米松（浙江仙踞制藥股份有限公司）；D2組靜脈給予0.2 mg·kg－1地塞米松；D3組靜脈給予0.9%氯化鈉注射液安慰劑。所有患者使用咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚、愛可松等常規麻醉誘導，待睫毛反射消失和出現呼吸暫停后插入喉罩，按照喉罩使用說明推薦，體重30～50 kg使用3號，50～70 kg使用4號，每例患者最多嘗試3次，充氣最多20 mL，然后喉罩連接麻醉機行壓力控制通氣。當呼末二氧化碳監測顯示一個標準二氧化碳方波，且喉罩周圍聽不到漏氣的聲音時，可以確認為插管成功。利用纖維支氣管鏡確定喉罩與喉部的位置關系，丙泊酚復合吸入七氟醚維持術中麻醉，術畢前使用非甾體抗炎藥物進行術后鎮痛。

1.3 觀察指標

記錄纖維支氣管鏡可視評分：聲帶完全可見、能見部分聲帶、只見會厭、看不見聲帶/杓狀軟骨/會厭；詢問拔出喉罩后1 h和24 h患者咽喉的不適感，并記錄患者咽痛程度（采用視覺模擬評分（VAS）[3]評估，0表示沒有疼痛，100表示能想象到的最劇烈疼痛）。隨訪72 h，記錄單次使用地塞米松的任何并發癥（如血糖升高、消化性潰瘍、感染增加、電解質紊亂等）。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

3組患者年齡、體重、ASA分級（I/II）、手術時間、喉罩型號、插管次數、記錄纖維支氣管鏡可視評分等指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n＝40，±s）Tab 1 Comparison of general information among 3 groups（n＝40，±s）

表1 3組患者一般資料比較（n＝40，±s）Tab 1 Comparison of general information among 3 groups（n＝40，±s）

年齡/歲體重/kg ASA分級（Ⅰ/Ⅱ）手術時間/min喉罩型號（3/4）/n插管次數（1/2）/n纖維支氣管鏡檢查聲帶完全可見/n能見部分聲帶/n只見會厭/n看不見聲帶/杓狀軟骨/會厭/n D1組44.4±17.850.1±8.132/833±1127/1338/237300 D2組50.3±19.446.9±10.233/731±1929/1137/336310 D3組49.3±16.751.1±9.231/937±1330/1037/337300

2.2 咽痛發生率及程度（VAS評分）

3組患者咽痛發生率及程度（VAS評分）見表2。

表2 3組患者咽痛發生率及程度（±s）Tab 2 The incidence and severity of sore throat in 3 groups（±s）

表2 3組患者咽痛發生率及程度（±s）Tab 2 The incidence and severity of sore throat in 3 groups（±s）

拔管后1 h咽痛/n（%）VAS評分/分拔管后24 h咽痛/n（%）VAS評分/分D1組6（15.0）17.5±8.912（30.0）31.7±9.4 D2組3（7.5）10.5±7.35（12.5）17.3±8.2 D3組12（30.0）28.4±8.514（35.0）34.6±9.2與D3（D1）組比較P值D1組0.0230.0330.3420.133 D2組0.001（0.017）0.001（0.031）0.002（0.031）0.001（0.037）

由表2可知，拔管1 h后，D1、D2組的咽痛發生率及程度明顯低于D3組，差異有統計學意義（P＜0.05），且D2組明顯低于D1組。拔管24 h后，D1組與D3組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），D2組與D1、D3組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應

3組患者術后72h內均未出現血糖異常升高、消化性潰瘍、感染、電解質紊亂等不良反應。

3 討論

咽痛是應用喉罩的常見并發癥，與置入時的創傷和喉罩充氣后對周圍咽部黏膜和肌肉持續壓迫造成的創傷有關，特別在當喉罩套囊內壓力高于咽部黏膜平均毛細血管灌注壓并持續一定時間后，易引起局部黏膜及黏膜下組織缺血損傷，引起炎癥反應，導致咽痛等術后并發癥[4]。有研究[5]指出，將喉罩套囊內壓控制在44 mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa）以下可減少術后呼吸道的并發癥。也有文獻[6]指出，喉罩氣道并發癥在圍術期麻醉相關并發癥中占一定的比重，而在這些病例中完全按照標準操作的占79%，表明氣道并發癥的可預測性差。本研究中安慰劑組拔管后1 h和24 h咽痛的發生率分別是30.0%和35.0%，與文獻報道[7]的相當。盧靜等[8]報道，應用復方利多卡因乳膠涂抹喉罩前端及背面尖端，能減少術后咽痛的發生，但利多卡因僅對咽喉部產生局部麻醉效應而無任何內在的抗炎作用。

本研究結果顯示，與安慰劑相比，麻醉誘導前給予地塞米松0.2 mg·kg－1能夠降低喉罩拔管后咽痛發生率和降低疼痛程度。雖然0.1 mg·kg－1在拔出喉罩后1 h也能降低咽痛及程度，但24 h時作用卻減弱，此外地塞米松0.2 mg·kg－1比0.1 mg·kg－1更能降低拔出喉罩后1 h和24 h咽痛發生率和疼痛程度。患者咽痛的發生率及疼痛程度術后24 h比術后1 h高，筆者考慮與拔出喉罩后24 h麻醉藥及阿片類藥物殘余作用消失有關。臨床上，地塞米松已被用于插管后氣道相關癥狀的處理，研究[9]表明，手術前靜脈給予8 mg地塞米松能夠有效降低使用單腔管插管患者術后咽痛的發生率及程度。推測疼痛減輕的理論可能為地塞米松的抗炎作用，包括抑制白細胞的遷移、保持細胞膜完整性、減少溶酶體的釋放以及減少成纖維細胞的增殖等。作為一種可靠的抗炎藥物，能抑制多種原因造成的炎癥反應，如物理、化學、感染性炎癥，在炎癥早期，能夠通過增高血管的緊張性減輕充血，降低毛細血管的通透性，同時抑制白細胞的浸潤，減少各種炎性因子的釋放，從而減輕滲出、水腫，緩解充血、疼痛等癥狀。其抗炎的基本機制是基因效應，可影響細胞核內基因轉錄，相應引起轉錄的增加或減少，對炎性細胞及分子產生影響而發揮作用[10]。本研究顯示，使用0.2 mg·kg－1地塞米松能夠有效降低拔出喉罩后咽痛的發生率及程度。

使用地塞米松可能的副作用為血糖升高、消化性潰瘍、感染概率增加及電解質紊亂，但在使用甾體類激素24 h內或更短時間，這類副作用的風險可忽略不計[11]。地塞米松單次靜脈用藥，1 h后達作用高峰，生物半衰期為36～54 h，筆者隨訪72 h未發現單獨使用地塞米松的不良反應。

綜上所述，預防性靜脈注射0.2 mg·kg－1地塞米松能夠有效降低喉罩拔管后咽痛的發生率及疼痛程度。

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