以《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》例證古代醫(yī)家從腎論治的方藥特點(diǎn)＊

戴儉宇，鄭洪新

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847)

《名醫(yī)類案》是我國第一部內(nèi)容系統(tǒng)而完備的醫(yī)案類專著，成書于公元1552年［1］，為明代醫(yī)家江瓘及其子江應(yīng)宿、江應(yīng)元編集，后經(jīng)清代名醫(yī)魏之琇等人重訂，流行甚廣，影響甚大［2］，該書是了解明代及明代以前名家醫(yī)案的重要醫(yī)史文獻(xiàn)巨著。《續(xù)名醫(yī)類案》與《名醫(yī)類案》一脈相承，是清代名醫(yī)魏之琇因鑒于《名醫(yī)類案》所選資料之缺漏，明后新見醫(yī)案亦頻繁，乃雜取近代醫(yī)書及史傳地志、文集說部之類編撰而成，全書輯錄了清初以前歷代名醫(yī)共308人的臨證驗(yàn)案［3］，辨證精，實(shí)用價(jià)值高，是研究明清醫(yī)案的重要參考書。

“腎藏精”藏象理論是中醫(yī)藏象理論的重要組成部分，由于對“腎藏精”的認(rèn)識角度不同，導(dǎo)致對其內(nèi)涵的理解也存在不同的見解，合理闡釋“腎藏精”藏象理論的科學(xué)內(nèi)涵對指導(dǎo)臨床實(shí)踐大有裨益。以醫(yī)案為載體，挖掘古代醫(yī)家從腎論治遣方用藥規(guī)律，凝練古人對“腎藏精”本質(zhì)的深刻見解，這將是一條探索“腎藏精”本質(zhì)內(nèi)涵的重要途徑。本研究以《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》兩部醫(yī)著為依托，對書中從腎論治醫(yī)案進(jìn)行篩查整理、歸納分析，提煉古人從腎論治方藥特點(diǎn)，為補(bǔ)腎中藥研究及重大新藥創(chuàng)制提供思路和借鑒，同時(shí)能夠加深對古人從腎論治的理解和認(rèn)識，豐富腎藏象理論內(nèi)涵。

1 《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案篩查方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)醫(yī)案所載內(nèi)容在病名、證名、體質(zhì)、病因、病機(jī)、癥狀、治則、治法、方藥、針灸、調(diào)護(hù)中的1項(xiàng)或多項(xiàng)與腎關(guān)系密切;(2)雖不是具體個(gè)案，但是醫(yī)家就某一問題的醫(yī)理探討、治驗(yàn)心得，其內(nèi)容與腎相關(guān)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)醫(yī)案所載內(nèi)容雖然提到腎，但實(shí)則與腎無關(guān)，更不是從腎論治;(2)醫(yī)案著錄內(nèi)容冗長，醫(yī)家在疾病不同階段所采用的治法靈活多變，從腎論治篇幅甚少且混雜其中，無法準(zhǔn)確把握。以上述標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，考證《名醫(yī)類案》各種版本，以1982年人民衛(wèi)生出版社出版的《名醫(yī)類案》知不足齋影印本為底本，參照1996年中國中醫(yī)藥出版社出版的以潘桂娟、侯亞芬為主校的《名醫(yī)類案》正續(xù)編，采用Microsoft office excel 2003，將《名醫(yī)類案》所載醫(yī)案按照科別、醫(yī)家、患者姓名、診斷、醫(yī)案的格式錄入并建立數(shù)據(jù)庫。運(yùn)用數(shù)據(jù)庫的檢索功能，分別輸入檢索詞“腎”、“命門”、“命火”、“少陰”、“藏精”，共檢索出醫(yī)案195例，對其進(jìn)行人工校對后排除14例，形成從腎論治納入醫(yī)案181例。《續(xù)名醫(yī)類案》以湖南電子音像出版社出版的大型電子圖書《中華醫(yī)典》升級版為基礎(chǔ)工具，使用《中華醫(yī)典》軟件中的檢索功能，分別輸入檢索詞“腎”、“命門”、“命火”、“少陰”、“藏精”，對《續(xù)名醫(yī)類案》進(jìn)行檢索，共檢索出醫(yī)案595例，對其人工校對后排除255例，形成從腎論治納入醫(yī)案340例，兩部醫(yī)著共計(jì)納入醫(yī)案521例(其中包括醫(yī)家就某一問題的醫(yī)理闡述)。

2 方藥頻次統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)挖掘

采用Microsoft office excel 2003，以病名、證名、癥狀、體質(zhì)、病因、病機(jī)、治則、治法、方劑、中藥、針灸、調(diào)護(hù)為變量，將521例病案按照上述變量人工標(biāo)引后逐條錄入并建立數(shù)據(jù)庫。方劑標(biāo)引是以《中醫(yī)方劑大辭典》(人民衛(wèi)生出版社，彭懷仁主編，2008)為標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)注后錄入;中藥標(biāo)引參照《中草藥異名辭典》(人民衛(wèi)生出版社，黃兆勝主編，2002)，對中藥異名、別名按正名標(biāo)注后錄入，通過計(jì)算及數(shù)據(jù)挖掘得出統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2.1 方劑頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果

《名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案使用方劑92條310次，《續(xù)名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案使用方劑127條426次，兩部醫(yī)著合計(jì)在從腎論治醫(yī)案中使用方劑189條736次。《名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案使用方劑頻次出現(xiàn)5次以上的有:六味地黃丸(使用次數(shù)57，簡略為57，下同)、金匱腎氣丸(48)、補(bǔ)中益氣湯(43)、滋腎丸(11)、四物湯(11)、十全大補(bǔ)湯(10)、六君子湯(8)、八珍湯(5)、二陳湯(5)、小柴胡湯(5)。《續(xù)名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案使用方劑頻次出現(xiàn)5次以上的有:六味地黃丸(87)、金匱腎氣丸(79)、補(bǔ)中益氣湯(53)、六君子湯(11)、十全大補(bǔ)湯(8)、八珍湯(7)、附子理中湯(7)、四物湯(6)、滋腎丸(6)、地黃飲子(5)。兩部醫(yī)著合計(jì)在從腎論治醫(yī)案中使用方劑頻次前10位的有:六味地黃丸(144)、金匱腎氣丸(127)、補(bǔ)中益氣湯(96)、六君子湯(19)、十全大補(bǔ)湯(18)、滋腎丸(17)、四物湯(17)、八珍湯(12)、四神丸(8)、附子理中湯(8)。

2.2 中藥頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果

《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案中出現(xiàn)的中藥名稱有兩種表述形式，一種是醫(yī)家所列完整藥物處方中的中藥名稱，而另一種則是列于方劑后面的加減中藥名稱。如想對所研究醫(yī)案使用中藥進(jìn)行準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，則需將方劑拆分成完整中藥處方，而《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》收錄的醫(yī)案來源廣泛，年代久遠(yuǎn)，有些又是民間驗(yàn)方，無法準(zhǔn)確把握方劑的藥物組成，因此標(biāo)注時(shí)只對完整中藥處方中的藥物和方劑所加的中藥進(jìn)行了提取，并未拆方統(tǒng)計(jì)，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果也能夠大體反映古代醫(yī)家從腎論治的用藥習(xí)慣。

《名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案檢索出中藥136味489次，按使用頻次由高到低排列前11位的中藥是:黃柏(27)、五味子(26)、甘草(25)、麥冬(25)、白術(shù)(17)、知母(15)、茯苓(15)、黃連(13)、人參(12)、當(dāng)歸(12)、陳皮(12)。《續(xù)名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案檢索出中藥164味742次，按使用頻次由高到低排列前 11位的中藥是:五味子(54)、人參(35)、麥冬(33)、茯苓(21)、肉桂(20)、甘草(19)、枸杞子(19)、熟地(18)、山藥(17)、附子(17)、牛膝(17)。兩部醫(yī)著合計(jì)在從腎論治醫(yī)案中使用中藥206味1231次，按使用頻次由高到低排列前20位中藥總使用率占所有中藥使用率的49.39%，具體中藥及使用頻次如下:五味子(80)、麥冬(58)、人參(47)、甘草(44)、黃柏(39)、茯苓(36)、白術(shù)(28)、附子(26)、知母(26)、牛膝(24)、肉桂(24)、當(dāng)歸(23)、枸杞子 (23)、山藥 (22)、熟地 (21)、黃連(19)、生地(19)、陳皮(17)、梔子(17)、白芍(15)。以高學(xué)敏主編的新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校教材(第一版)《中藥學(xué)》中的中藥分類法為依據(jù)，對使用中藥聚類統(tǒng)計(jì)(圖1)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)虛藥、清熱藥、收澀藥、利水滲濕藥四類中藥合計(jì)使用率占所有中藥使用率的3/4還要多。

2.3 補(bǔ)腎方藥數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果

數(shù)據(jù)挖掘是從大量、不完全、模糊、隨機(jī)的數(shù)據(jù)中集中識別有效的、新穎的、潛在有用的知識以及最終可理解的模式的過程［4］。與傳統(tǒng)的文獻(xiàn)研究方法和數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法相比，數(shù)據(jù)挖掘具有明顯的特點(diǎn)和優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在數(shù)據(jù)信息的結(jié)構(gòu)化儲存和管理、定性描述關(guān)聯(lián)分析、揭示潛在規(guī)律等幾方面［5］。為探討從腎論治醫(yī)案方藥配伍特點(diǎn)，現(xiàn)以置信度為測量值進(jìn)行計(jì)算，得出相應(yīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。置信度也叫置信水平，是根據(jù)來自母體的1組子樣，對表征母體的參數(shù)進(jìn)行估計(jì)的統(tǒng)計(jì)可信程度(由全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會審定公布)。其數(shù)值通常用百分?jǐn)?shù)概率表示，數(shù)值越大置信水平越高。計(jì)算公式如下:

圖1 各類中藥使用比例示意圖

其中a為特定實(shí)體，而b是待評價(jià)集合B中的任一實(shí)體。如要查詢中藥五味子(a)與方劑的關(guān)聯(lián)程度，方劑集合 B(包含兩個(gè)元素 b1，b2)。在語料中，a出現(xiàn)10次，并且 a與 b1共現(xiàn)4次，與 b2共現(xiàn)3次。則 confidence(a，b1)=4/10=0.4，confidence(a，b2)=3/10=0.3。

從單味藥配伍來看，五味子、麥冬、人參為使用頻次最高的中藥，故以其為例進(jìn)行藥對配伍置信度計(jì)算，得出與其配伍中藥置信度在 20%(包括20%)以上者(如表1)。

從補(bǔ)腎方劑加入中藥來看，六味地黃丸、金匱腎氣丸、補(bǔ)中益氣湯是使用頻次最高的3種方劑，故分別對其加入中藥進(jìn)行置信度測算，結(jié)果按置信度由高到低排列前三位者(如表2)。

表1 高頻次中藥藥對配伍置信度20%以上一覽表

表2 高頻次方劑加入中藥置信度一覽表

3 結(jié)果分析

3.1 方劑統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

《名醫(yī)類案》與《續(xù)名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案處方特點(diǎn)沒有顯著差別，可見兩部醫(yī)著一脈相承，六味地黃丸、金匱腎氣丸、補(bǔ)中益氣湯在從腎論治醫(yī)案中占有極其重要的地位，補(bǔ)腎重脾思想在處方中得到充分體現(xiàn)。

3.1.1 從《名醫(yī)類案》看明代以前醫(yī)家從腎論治處方特點(diǎn) 明代以前醫(yī)家從腎論治醫(yī)案所擬處方簡明精煉，視腎中陰陽氣血之不足選用滋陰壯陽益氣補(bǔ)血之經(jīng)典處方，療效卓著。宋·錢乙所創(chuàng)立的六味地黃丸冠諸方之首，東漢·張仲景所制金匱腎氣丸位居其二，一為滋陰，一為補(bǔ)陽，相得益彰，說明陰陽虧虛是從腎論治的最基礎(chǔ)病機(jī)。張仲景所創(chuàng)腎氣丸按其配伍特點(diǎn)來看是陰陽并補(bǔ)之劑，而以補(bǔ)陽為主，陰中求陽，寓有少火生氣之意，故名“腎氣”。錢乙針對小兒純陽之體之特點(diǎn)，在金匱腎氣丸中減去桂枝、附子而創(chuàng)立六味地黃丸專于滋陰。兩方均非竣補(bǔ)之劑，在此基礎(chǔ)上加減化裁演變無窮，應(yīng)用極為廣泛。通過以上兩方的高頻次使用可以看出，古·醫(yī)家對腎藏象的深入理解，處方中有補(bǔ)有瀉以適應(yīng)腎的生理特性，將中庸思想寓于其中，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)調(diào)整陰陽之根本目的。金·李東垣創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣湯本為脾胃虛弱而設(shè)，而在從腎論治醫(yī)案中卻得到了如此高頻次的應(yīng)用，彰顯出古人補(bǔ)腎重視補(bǔ)脾的思想。腎為先天之本，脾為后天之本，先天生后天，后天養(yǎng)先天，腎中精氣有賴脾胃運(yùn)化水谷精微的不斷補(bǔ)充，方能充盛。腎主持全身水液代謝的平衡亦須脾氣的協(xié)助，通過健脾來調(diào)整腎的生理功能和病理變化是古代醫(yī)家臨證處方的最大特點(diǎn)，十全大補(bǔ)湯、六君子湯等方劑在從腎論治醫(yī)案中的高頻次使用也都充分證實(shí)了這一點(diǎn)。此外，常用于和解半表半里證的小柴胡湯得到了明代以前醫(yī)家的青睞，說明當(dāng)時(shí)醫(yī)家臨證思維廣闊，十分重視對整體觀的把握，通過調(diào)整氣機(jī)等方式使補(bǔ)腎方藥發(fā)揮出更大的作用。

3.1.2 從《續(xù)名醫(yī)類案》看明清醫(yī)家從腎論治處方特點(diǎn) 明清醫(yī)家充分繼承了前人經(jīng)驗(yàn)，在從腎論治醫(yī)案中大量使用六味地黃丸、金匱腎氣丸、補(bǔ)中益氣湯，且三方使用率累計(jì)高達(dá)51.40%，使重視脾胃思想得到了進(jìn)一步的闡發(fā)。從使用方劑種類來看，僅在從腎論治醫(yī)案中就出現(xiàn)方劑127種(由上述三方加減化裁較多)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過前人，說明當(dāng)時(shí)方書豐富，方劑學(xué)有了新的發(fā)展。從使用率來看，排名后6位的方劑使用率都不超過2%，說明方劑的使用是相當(dāng)分散的，與《名醫(yī)類案》比較分散趨勢更加明顯，除了在六味地黃丸、金匱腎氣丸、補(bǔ)中益氣湯的使用上達(dá)到了普遍共識以外，其他從腎論治處方則是各具特色。

3.2 中藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》從腎論治醫(yī)案使用中藥品種繁多，炮制方法各異，用藥集中度偏低。五味子、麥冬、人參等中藥均非補(bǔ)腎常用之品，而在古代醫(yī)家的從腎論治醫(yī)案中卻得到了高頻次使用，說明古今對藥物功效的理解以及腎藏精本質(zhì)內(nèi)涵的認(rèn)識存有較大差異。《名醫(yī)類案》所載明以前醫(yī)家喜用黃柏、知母、黃連等清熱之品，而《續(xù)名醫(yī)類案》所記載明清醫(yī)家善用熟地、枸杞子等滋陰之藥，肉桂、附子等補(bǔ)陽藥物也在明清時(shí)期得到更加廣泛的應(yīng)用。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示，五味子的常用配伍組合比較固定，麥冬則有所拓展，而與人參配伍中藥的置信度在20%以上的有8種，說明人參配伍組合多，組方時(shí)經(jīng)常以多味藥形成大處方為特點(diǎn)。從具體配伍情況來看，五味子與麥冬形成了非常固定的藥對搭配，使用率高，成為古代醫(yī)家從腎論治時(shí)最喜用的藥物。五味子、麥冬、人參剛好可以組成生脈散，但從五味子與人參配伍置信度為20.0%遠(yuǎn)低于五味子與麥冬配伍置信度52.5%的數(shù)值分析，生脈散成方使用并不多，生脈散在方劑頻次統(tǒng)計(jì)中未能列入高頻次處方也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。麥冬除與五味子、人參的常用配伍以外，增加了與黃柏、知母的常用配伍，這樣的結(jié)果與古人喜將麥冬加入知柏地黃丸方中配伍有直接關(guān)系。麥冬并不入腎經(jīng)，具有養(yǎng)陰生津之功，其在從腎論治時(shí)的高頻率使用及其配伍組合特點(diǎn)中，充分體現(xiàn)了古代醫(yī)家對腎生理特性的深刻解讀。腎惡燥、腎氣宜生發(fā)、陰中求陽、陽中求陰等思想都可以對麥冬的使用作以詮釋。甘草在方劑配伍中往往作為使藥，其使用頻率高與其配伍置信度高一般不具有深刻意義。與人參配伍置信度高的中藥品種較多，說明人參組方時(shí)作用突出，常作為君藥使用。人參與茯苓、白術(shù)、陳皮的常用配伍體現(xiàn)了健脾益氣作用，人參與附子的配伍凸顯了益氣溫陽作用，而這些作用的實(shí)現(xiàn)是古代醫(yī)家從腎論治時(shí)最常需要考慮的。

3.3 補(bǔ)腎方劑加入中藥結(jié)果分析

結(jié)果表明，六味地黃丸除單方使用外，若需加入藥物配伍，則五味子是必選之藥;其次麥冬的使用概率也很高，可見麥味地黃丸在從腎論治時(shí)為古代醫(yī)家所喜用。金匱腎氣丸除單方使用外，麥冬、五味子配伍同用置信度高，這有些難于理解。現(xiàn)代醫(yī)家將金匱腎氣丸多用于溫補(bǔ)腎陽，而五味子是收澀藥，麥冬是滋陰藥，將兩藥加入金匱腎氣丸中寓意何為，主要在于古代醫(yī)家將金匱腎氣丸常用于生發(fā)腎氣，而非溫補(bǔ)腎陽，故加入五味子、麥冬以入腎滋腎。由此可見，古今醫(yī)家在對“腎藏精”本質(zhì)的理解上存有一定差異。以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)處方時(shí)，五味子、麥冬加入處方使用的置信度同樣很高，這與加強(qiáng)原方補(bǔ)脾滋腎作用有關(guān)，故在從腎論治醫(yī)案中體現(xiàn)出這一特點(diǎn)。對古人組方思想的深入探索，將是全面了解其如何認(rèn)識腎藏象內(nèi)涵的關(guān)鍵所在。

當(dāng)然，本研究還有很多不足之處，比如受到兩部醫(yī)著作者學(xué)術(shù)思想影響，他們在收錄醫(yī)案過程中會因個(gè)人喜好而使其出現(xiàn)較大偏倚。此外，方藥配伍的數(shù)據(jù)挖掘方法還有待進(jìn)一步拓展，這些都需要在今后的研究中逐步完善，總之對古代醫(yī)案的系統(tǒng)整理和深入挖掘意義重大。醫(yī)案是前人留給我們的寶貴財(cái)富，是具體真實(shí)的人體試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)案研究符合中醫(yī)發(fā)展方向。對從腎論治醫(yī)案的全方位多角度深入研究，必將成為揭示“腎藏精”本質(zhì)內(nèi)涵的重要一環(huán)。

［1］李經(jīng)緯，余瀛鰲.中醫(yī)大辭典［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:682.

［2］蘇禮.名醫(yī)類案導(dǎo)讀［J］.中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2005，(2):10.

［3］甄雪燕.《續(xù)名醫(yī)類案》述要［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29(12):914-916.

［4］Han J W，Kamber M.數(shù)據(jù)挖掘:概念與技術(shù)(影印版)［M］.北京:高等教育出版社，2001:256-258.

［5］任玉蘭，梁繁榮.基于數(shù)據(jù)挖掘的經(jīng)穴效應(yīng)特異性文獻(xiàn)評價(jià)思路［J］.針刺研究，2009，34(3):199.