某市腎病醫(yī)療資源及腎臟病防治現(xiàn)狀調(diào)查報告

楊海娟* 羅勉娜 馮永民 劉華鋒 陳孝文

（1 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，廣東 湛江 524001；2 湛江市醫(yī)學(xué)會，廣東 湛江 524001）

湛江市五縣（或縣級市）、四區(qū)總區(qū)域面積12490kā，目前估計人口已經(jīng)超過750萬（2008年人口統(tǒng)計為714萬），是一地域廣和人口多的城市。近年來，隨著國家醫(yī)療改革的不斷深入和地方政府的努力，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置和疾病的防治質(zhì)量已有明顯改善，但由于我市是一經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療資源不足或配置不合理的問題可能依然存在。

腎臟疾病是一高發(fā)且嚴(yán)重消耗社會衛(wèi)生資源的疾病，地方衛(wèi)生服務(wù)體系一方面必須有效開展腎臟疾病的一級和二級預(yù)防，特別是腎病專科的建設(shè)和合理配置，以減少腎臟病患者進入終末期腎臟疾病（即尿毒癥）的機會；另一方面，要求充分、科學(xué)合理的建設(shè)和配置血液凈化資源， 以提高尿毒癥患者的存活時間和生存質(zhì)量，即做好三級預(yù)防。當(dāng)前湛江市腎臟病的資源配置及防治現(xiàn)狀尚未有全面、客觀的調(diào)查數(shù)據(jù)。本文通過對湛江市目前腎臟病醫(yī)療資源的配置狀況以及當(dāng)前腎臟疾病防治現(xiàn)狀的調(diào)查，探討湛江市腎病醫(yī)療資源配置與利用的特點及可能存在的問題，為政府科學(xué)制定湛江市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃政策，地方醫(yī)院合理建設(shè)和發(fā)展專科服務(wù)提供參考，以期全面提高本地區(qū)腎臟病的防治質(zhì)量。

1 資料與方法

資料來源于2010年由湛江市醫(yī)學(xué)會腎臟病與風(fēng)濕分會組織的《湛江市腎臟病防治現(xiàn)狀調(diào)查報告》。本調(diào)查以2010年10月為橫斷面，調(diào)查湛江市五縣四區(qū)二級及以上共12家醫(yī)院腎病專科（或?qū)I(yè)組）建設(shè)情況和專科服務(wù)開展情況（專科開放床位數(shù)、血透床位數(shù)等），同時對全市具有腎病防治專業(yè)服務(wù)機構(gòu)2009年11月至2010年10月共一年時間的關(guān)鍵業(yè)務(wù)量（包括專科患者住院數(shù)、全年血透例次、維持性血透及腹透患者數(shù)、腎活檢數(shù)等）進行統(tǒng)計。并采用描述性分析方法， 對全市腎病醫(yī)療配置是否足夠和合理、腎臟疾病防治存在的問題進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 全市腎病醫(yī)療資源分配情況

12家醫(yī)院中設(shè)獨立腎專科的共有7家，分別為廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、湛江中心人民醫(yī)院、湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院、湛江市第二人民醫(yī)院、廉江人民醫(yī)院、第四人民醫(yī)院和徐聞縣第二人民醫(yī)院，其他醫(yī)院的腎病專科均與其他專科聯(lián)合。雷州、徐聞及遂溪等三家縣級醫(yī)院均未設(shè)腎專科或腎病專業(yè)組。12家醫(yī)院腎專科病床累計220張，血透床位累計147張。附屬醫(yī)院、農(nóng)墾醫(yī)院和中心醫(yī)院等三家三級醫(yī)院的床位數(shù)超過一半，結(jié)果見圖1所示。

圖1 當(dāng)前湛江市腎病專科病床和血透病床開放情況

2.2 湛江市各腎病專科收住患者情況

2009年11月至2010年10月一年間，湛江市腎病專科住院患者共計4881人次，其分布情況如圖1所示，從圖中可見，除了廉江市人民醫(yī)院收治較多的腎病專科患者之外，其他的腎病專科患者主要由市區(qū)的醫(yī)院收治，而附屬醫(yī)院收治的專科患者約占總患者數(shù)的一半。見圖2。

圖2 湛江市2009～2010年各腎病專科收住患者情況

2.3 當(dāng)前湛江市維持性透患者數(shù)量及分布情況

全市透析1年以上的維持性血透患者共有753名，腹透患者104名，二者相加共同857名，維持性透析患者在各醫(yī)院的分布情況如表1所示。

表1 當(dāng)前湛江市維持性透析患者分布情況

2.4 湛江市腎病專科開展情況

2009年11月至2010年10月一年間，湛江市各醫(yī)院開展腎病專科技術(shù)數(shù)量及其分布情況如表3所示，其中全市腎活檢總量僅401例，臨時置管術(shù)達到909例次，而內(nèi)瘺手術(shù)僅328例。見表2。

表2 湛江市2009至2010年腎病專科開展情況

3 討 論

腎臟疾病是一高發(fā)病率而且嚴(yán)重耗費醫(yī)療資源的重大疾病，隨著人口老年化，高血壓和糖尿病發(fā)生率的增加，慢性腎臟疾病發(fā)病率也在快速增加，國內(nèi)外多項統(tǒng)計資料表明，人群中慢性腎臟病的發(fā)病率接近10%[1,2]，我市由于地處熱帶，且水質(zhì)較硬，除了與其他地區(qū)相類似的腎臟疾病分布之外，腎結(jié)石及因此而引起的梗阻性腎病極為多見，占維持透析患者的9.86%，遠高于全國其他地區(qū)（資料另發(fā)表），因此，我市對腎病醫(yī)療資源的需求量很大。但我們的調(diào)查結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，全市700多萬人口只有腎專科病床220張，透析床位147張，相當(dāng)于每3萬多人口才有一張腎病專科病床，每5萬人口才有1張透析病床。以尿毒癥為例，我國當(dāng)前還沒有全面可靠的尿毒癥患病率的統(tǒng)計資料，但日本每百萬人口有1556名尿毒癥患者，美國每百萬人口有1435尿毒癥患者[3]，依此計算，我市現(xiàn)有尿素癥人口接近1萬人，按每人每周透析兩次，每臺透析機每周治療18例次（滿負荷運行），考慮當(dāng)前腹透的治療規(guī)模，我市共需配置血透床位約1000張， 因此，本調(diào)查結(jié)果顯示：湛江市腎病專科醫(yī)療資源配置仍極其不足。此外，擁有600多萬人口的5個縣只配置了不足50透析床位，由于血液透析是一種長期的維持性治療（每2～3d一次），必須接近患者居住地，這說明透析醫(yī)療資源的分布也極不均衡。

腎活檢是診斷腎臟疾病的重要手段，對明確診斷、指導(dǎo)治療和估計預(yù)后均有非常重要的意義[4]，其開展情況是衡量一個地區(qū)腎臟病診治水平的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在1998年常規(guī)開展腎活檢技術(shù)，是我省第三個開展腎活檢病理診斷的單位，并逐漸將此技術(shù)向粵西地區(qū)其他醫(yī)院推廣（該成果獲2009年湛江市科技進步一等獎）。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，湛江地區(qū)2009至2010年一年間，腎活檢例數(shù)只有400例次，其中廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院約40%的住院患者，腎活檢例數(shù)卻占75%，其他醫(yī)院60%的住院患者，活檢只占25%，而且還主要集中分布在中心醫(yī)院和廉江人民醫(yī)院，其他多家醫(yī)院腎活檢例數(shù)極少。假使附屬醫(yī)院腎活檢開展充分，僅從同期腎專科的收住的患者數(shù)估算，2009至2010年需要腎活檢明確診斷的患者就超過700人，這還不包括大量未到腎病專科就診的腎病患者。因此，我市腎活檢開展仍很不足，這也說明我市每年仍有大量的患者未能明確診斷并接受有針對性的治療，而針對性的治療（屬二級預(yù)防）是防止或延緩腎病患者進入尿毒癥的關(guān)鍵。

頸內(nèi)靜脈、股靜脈等臨時置管術(shù)是建立臨時血液透析通路的主要方法，用于需要血液透析而尚未建立長期透析通路（主要是內(nèi)瘺）的急、慢性腎衰竭患者，一般只能維持?jǐn)?shù)周應(yīng)用，目前我市各透析中心進入維持血液透析患者大多已接受內(nèi)瘺手術(shù)，因此，臨時置管術(shù)數(shù)量可推算新增尿毒癥患者（包括部分急性腎腎衰竭患者）數(shù)量。我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2009至2010年一年間，本地區(qū)各腎病專科（不計ICU病房）共完成臨時置管術(shù)909例次，而同期完成的內(nèi)瘺例數(shù)卻僅328例次，除去急性腎衰不需要長期透析的少部分患者、長期透析通路技術(shù)失敗而需建立臨時通路的患者和數(shù)十例進入透析腹透或腎移植的患者，說明一年間，至少幾百例尿毒癥患者未建立長期透析通路，也即未能進入維持性血液透析治療。中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液透析登記組報道2008年ESRD點患病率為每百萬人口79.1[5]，此是一偏低的數(shù)據(jù)，因為部分ESRD患者可能因各種原因未進入透析而未登記，但即使用此數(shù)據(jù)推測，我市每年新增ESRD患者也有600人，而造瘺并進入維持透析的患者只有約一半。

本調(diào)查資料還表明，全市現(xiàn)有維持性血透和腹透一年以上的患者不足1000人，遠低于10000尿毒癥患者的估算值，這進一步說明我市仍有大量的尿毒癥患者最終因各種原因不能接受長期透析治療。對于尿病癥患者而言，不接受規(guī)則的透析治療常常意味著死亡，因此，我們推測，我市有相當(dāng)一部分患者因為未能接受腎替代治療而死亡，而經(jīng)濟原因可能是主要原因。

綜上所述，從本次初步的資源調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，湛江市腎病醫(yī)療資源仍然極其不足而且分布不合理，大量腎病患者仍未達規(guī)范化診治，大量的尿毒癥患者未能維持性透析治療。政府需增加醫(yī)療投入并合理配置醫(yī)療資源，腎病學(xué)界則須進一步規(guī)范腎臟疾病的診治方案以減少尿毒癥發(fā)病率。

[1]鄭法雷,章友康,陳香美,等.慢性腎臟病--公共衛(wèi)生領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)-寫在2009“世界腎臟日”之前[J].北京醫(yī)學(xué),2009,31(3):129-130.

[2]陳香美.中國終末期腎臟疾病的現(xiàn)狀問題和對策[J].中國實用內(nèi)科雜,2010,30(7):585-586.

[3]秦雯,陳楠.慢性腎臟病的全球流行狀況[J].國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊,2006,33(2): 81-83.

[4]張璟,廖立生. 腎活檢的臨床診斷意義[J].臨床內(nèi)科雜志,1992,9(1):16-17.

[5]中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液透析登記組.我國面臨快速增長的終末期腎病治療負擔(dān)[J].中國血液凈化,2010,9(1): 47-49.