32例上尿路結石的治療療效分析

孫寶清 郝 燕

（山東省壽光市計劃生育服務站濟生醫院，山東 壽光 262700）

隨著微創技術引入泌尿外科上尿路結石的治療并不斷發展成熟，B超定位經皮輸尿管境腎取石術已經成為上尿路結石安全可靠的治療方法。本課題主要以輸尿管上段結石治療的患者為研究對象，通過分析了B超定位經皮輸尿管鏡治療輸尿管上段結石治療的處理來研究其變化規律。為進一步探討輸尿管上段結石的診斷和治療方法研究提供基礎資料，也為提高治療手術水平奠定基礎。現將治療體會報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用單純隨機抽樣的方法，隨機抽取于2010年1月至2011年10月在我醫院住院治療的32例輸尿管上段結石的患者為調查對象，年齡在21～70歲，平均年齡（42.36±17.12）歲。其中男性為17人，平均年齡（43.15±17.06）歲；女性為15人，平均年齡（41.63±17.26）歲。同時選擇對照組32例，采用傳統治療方法，兩組在年齡、性別、生化指標方面均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 研究內容及方法

1.2.1 問卷調查

以單獨調查方式，采用統一選項式問卷調查表，主要包括: 社會人口學資料、生活飲食情況、疾病史等。

1.2.2 臨床表現

臨床上主要表現為腰部或腹部疼痛。患者病情較輕者常感腰部酸脹和不適，患者病情較重者則感到嚴重的刀割樣疼痛，疼痛常突然發作，男性一般向下腹部、腹股溝以及股內側放射，而女性則放射至陰唇部位等。

1.2.3 術前護理

加強常規護理，進行入院評估，制定護理計劃，對癥護理，嚴密觀察病情。

1.2.4 治療方法

連續硬脊膜外阻滯麻醉。患者先取截石位，行輸尿管患側逆行插管，留置導尿管，固定輸尿管導管，以利于術中人工“腎積水”和碎石的沖洗。然后俯臥位，患側腎區腹部下墊枕，使腎臟相對固定。在B超或C臂的引導下，于患側第12肋下或11肋間隙、腋后線到肩胛線之間的區域為穿刺點，18號腎穿刺針穿刺，拔出針芯有尿液呈線狀外流。緊貼穿刺針切開皮膚約0.5～0.8cm，沿穿刺針鞘導入0.035英寸斑馬導絲，沿斑馬導絲以筋膜擴張器從F8開始，依次遞增，擴張至F14或F16,推入F14或F16的Peel-away塑料筋膜擴張外鞘，建立碎石取石工作通道。連接電視攝像系統，MCC脈沖式液壓灌注泵，沿工作通道插入輸尿管硬鏡，通過通道進入腎集合系統。在高壓灌注泵的沖洗下，使手術視野清楚。以氣壓彈道碎石機或鈥激光擊碎大的結石，利用灌注泵的水壓沖洗出結石與鱷魚嘴鉗取出結石。術后常規留置一根F6雙“J”管，4～6周后拔除；留置一根F14或F16的硅膠腎造瘺管，術后待腎造瘺管引流顏色轉清后拔除。如殘石較多，5～7d后可行二期取石。術后第二天行B超觀察結石取盡情況。

1.3 質量控制

根據此次研究的目的和意義并結合B超定位經皮輸尿管境治療輸尿管上段結石特點，開展預調查從而及時調整、修改、完善科研設計，實驗設備認真檢測，盡可能避免抽樣誤差和系統誤差，不出現過失誤差。調查工作人員要開展統一培訓，向患者及其家屬說明研究的目的、內容的具體要求，取得其信任，注意病人個人隱私的保密。

1.4 統計分析

2 結 果

2.1 評價兩組治療效果

本次實驗組（B超定位經皮輸尿管鏡治療輸尿管上段結石）總有效率達到100%，而對照組（常規）達到84.37%，兩組治療效果差異有統計學意義（P＜0.05），B超定位經皮輸尿管鏡治療輸尿管上段結石效果好于傳統治療。具體數據見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 取石成功率

32例（B超定位經皮輸尿管鏡治療輸尿管上段結石）均穿刺成功。I期取凈結石24例，Ⅱ期取凈結石8例，結石總取凈率為100%。見表2。

表2 B超定位經皮輸尿管鏡治療輸尿管上段結石取石成功率

2.3 手術及其住院時間

手術時間68～251min，平均手術時間（131.1±27.5）min。平均失血量（83±7.9）mL。平均住院時間（8.2±1.7）d。見表3。

表3 B超定位經皮輸尿管鏡治療輸尿管上段結石手術及住院時間

2.4 腎功能指標

B超定位經皮輸尿管鏡治療輸尿管上段結石術后5d較術前肌酐水平無明顯變化。見表4。

表4 B超定位經皮輸尿管鏡治療輸尿管上段結石腎功能指標

2.5 并發癥

32例B超定位經皮輸尿管鏡治療輸尿管上段結石患者術中均無麻醉意外出現，術后亦無繼發性感染出現。

3 討 論

輸尿管上段結石是一種多發病[1]，嚴重時甚至危及生命。腎切開取石術創傷大，手術中改變了正常的解剖層次關系，術后殘石或復發結石時再次開放手術處理困難[2]，術后大出血和腎皮質撕裂等并發癥發生率較高。輸尿管上段結石治療具有一定困難和風險的，只有熟練掌握介入治療手術治療方法和相關技能，才能取得較好的手術效果。B超定位經皮輸尿管境治療輸尿管上段結石是完美結合經皮腎造瘺、腎鏡操作、腔鏡碎石取石操作而發展起來的用于上尿路結石治療的新技術，其徹底改變了以往采用開放手術治療結石的傳統，具有創傷小、高效安全、術后恢復快和并發癥少等優勢[3]。

本文建立了經后中組腎盞的經皮腎通道，具有以下優點。①穿刺入針的角度與后中組腎盞長軸基本保持一致，方向指向腎盂，使導絲順利進入腎盂甚至輸尿管。②通道短且直，使取石速度明顯提高，使集合系統壓力顯著降低，使進入輸尿管上段更為方便，利于輸尿管支架管的置入。③經中盞后組腎盞的通道不易造成臟器損傷。④讓輸尿管鏡有機會進入上下盞，甚至中盞的前組盞，從而使取石效率提高，減少了建立多條通道帶來的損傷，減輕患者的痛苦。

根據手術經驗做了如下思考：①術中穿刺盡量選擇中盞，該入路窺鏡活動范圍大，可同時處理各盞結石，又避免了高位穿刺的風險。②如病情需要腎上盞入路窺鏡，則要根據結石的大小、形態、上盞頸的寬窄、長度和角度等情況入路③治療輸尿管上段結石時，盡量將peel-away鞘推入輸尿管結石處，以防止碎石過程中較大塊碎石上移至腎盂造成殘留，術后放置D-J管及腎造瘺管，并夾閉腎造瘺管30～60min，使腎盂有一定壓力，減少術后出血[4]。④出血處理的合理措施。如小量出血，可加大沖洗速度,盡快完成手術；如出血較多，可給予止血藥物，停止手術，壓迫造瘺通道5～15min，待出血停止后繼續手術；如出血太多，可終止手術，放置引流管[5,6]。⑤對高齡患者的治療。高齡患者即便無心、腦、肺、腎、肝等器官的合并癥，也常有潛在風險，通常作為上尿路結石開放手術的禁忌癥。術前做好積極準備，術中先解除梗阻癥狀，一旦病情變化可隨時中止手術，待病情緩解后再分期處理[7,8]。

綜上所述，隨著B超定位經皮輸尿管境治療輸尿管上段結石技術的發展和成熟，將會越來越受到泌尿外科醫師和患者的歡迎。微創經皮腎取石術具有清石率高、創傷小、出血少、術后恢復快和并發癥少等優勢，值得臨床廣泛推廣應用。

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