臨床藥師參與1例肺部及中樞神經系統感染患者治療方案的制訂

何菊英，唐 敏，夏培元

（第三軍醫大學西南醫院藥學部，重慶 400038）

臨床藥師參與1例肺部及中樞神經系統感染患者治療方案的制訂

何菊英＊，唐 敏，夏培元

（第三軍醫大學西南醫院藥學部，重慶 400038）

目的：探討臨床藥師在重癥感染病例救治中的作用。方法：臨床藥師通過參與神經外科1例肺部及中樞神經系統感染病例的會診工作，根據患者臨床表現及影像學特點考慮為混合感染，并結合患者的肝腎功能為患者制訂個體化的抗感染方案：亞胺培南/西司他丁鈉1 g，ivgtt，tid；左氧氟沙星0.6 g，ivgtt，qd；萬古霉素0.5 g，ivgtt，bid；伊曲康唑0.2 g，ivgtt，bid。結果：采用上述治療方案20 d后，患者體溫、血象恢復正常，2次腦脊液培養未見細菌生長；胸部CT提示肺部炎癥明顯吸收，雙側胸腔積液明顯減少，與前比較明顯好轉。感染基本控制，轉至康復理療科進行理療。結論：臨床藥師參與臨床治療，有利于提高臨床治療水平，促進合理用藥。

臨床藥師；肺部感染；中樞神經系統感染；會診；合理用藥

藥師融入臨床，協助臨床醫師制訂個體化給藥方案，對于提高藥物治療水平、減少藥品不良反應、促進合理用藥具有重要作用。本文介紹臨床藥師參與1例肺部及中樞神經系統感染患者的治療，臨床藥師運用自身的專業優勢，協助臨床醫師制訂合理的抗感染方案，做到了安全、合理、經濟地使用藥物。

1 病例資料

患者，男性，82歲，因“頭痛、頭暈5 d”入院，頭顱磁共振成像（MRI）示“中腦出血灶；右側側腦室體旁缺血灶”，臨床診斷為“腦干出血”。入院后予對癥支持治療。5 d后患者出現意識障礙、淺昏迷，復查頭顱CT示“中腦右側見團狀高密度影，第三腦室輕度受壓，雙側腦室擴大”，即行“左側腦室外引流術”，術后予以頭孢甲肟抗感染、對癥支持治療。手術7 d后患者出現肺部感染，轉入腦外科重癥監護室（ICU）。行胸部CT示雙肺感染、雙側少量胸腔積液，血常規示白細胞（WBC）：14.74×109·L－1、中性粒細胞百分比（N%）：91.1%。改用亞胺培南/西司他丁鈉抗感染。治療6 d后痰培養結果回示：見肺炎克雷伯菌（產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）），對亞胺培南/西司他丁鈉敏感；并見克柔假絲酵母菌生長，對伊曲康唑、兩性霉素B敏感。繼續給予亞胺培南/西司他丁鈉抗感染治療，加用萬古霉素、伊曲康唑。3 d后痰培養結果回示：查見肺炎克雷伯菌（產ESBLs），對頭孢吡肟敏感。停用亞胺培南/西司他丁鈉，換用頭孢吡肟抗感染。之后夾閉腦室外引流管，行腦脊液培養：見嗜麥芽窄食假單胞菌，對左氧氟沙星敏感。改頭孢吡肟為亞胺培南/西司他丁鈉，加用左氧氟沙星抗感染。5 d后拔除腦室外引流管，拔管2 d后患者體溫升高，達39℃。復查血象WBC：12.53×109·L－1、N%：93.2%；腰椎穿刺行腦脊液培養：見嗜麥芽窄食假單胞菌，對左氧氟沙星敏感；尿液培養見霉菌。復查胸部CT提示雙肺感染，雙側胸腔仍有少量積液。在當前使用的藥物情況下（見表1），患者肺部感染還未完全控制，腦脊液中又找到嗜麥芽窄食假單胞菌。醫師請臨床藥師會診，制訂下一步的抗感染治療方案。

2 臨床藥師會診

2.1 臨床藥師會診意見

患者體溫升高，達39℃；WBC持續波動于（12～14）×109·L－1之間，N%占90%以上；期間2次痰培養均找見產ESBLs的肺炎克雷伯菌，1次對亞胺培南/西司他丁鈉敏感，1次對頭孢吡肟敏感；1次痰培養找見克柔假絲酵母菌，對伊曲康唑、兩性霉素B敏感。提示肺部感染為混合感染。治療上建議如下：

表1 藥物使用情況Tab 1 The utilization of drugs

（1）由于2次痰培養均檢出產ESBLs的肺炎克雷伯菌，其中1次藥敏結果顯示其對亞胺培南/西司他丁鈉敏感，1次藥敏結果顯示其對頭孢吡肟敏感。針對產ESBLs的細菌感染，首選碳青霉烯類藥物進行治療，因此建議將目前使用的頭孢吡肟調整為亞胺培南/西司他丁鈉1 g，ivgtt，tid。但該藥易引起癲癇等中樞神經系統毒副作用，使用過程中須密切關注患者中樞神經系統的變化[1]。

（2）患者目前為肺部感染合并中樞神經系統感染，痰培養雖為革蘭陰性菌，但按患者臨床表現考慮仍為混合感染；且該病區重?；颊吣图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌（MRSA）檢出率較高，故考慮抗MRSA治療。由于萬古霉素對MRSA抗菌活性高，加之患者腎功能尚可，建議可繼續使用萬古霉素，并密切監測患者腎功能；同時繼續行痰培養，根據藥敏結果適時調整給藥方案。

（3）患者1次痰培養找見克柔假絲酵母菌，對伊曲康唑、兩性霉素B敏感；且該患者較長時間使用廣譜抗菌藥物，為真菌感染高危人群，建議進行抗真菌治療。參考藥敏結果選用伊曲康唑，該藥毒副作用相對較?。欢鴥尚悦顾谺對腎臟毒性較大[2]，且該患者年齡較大，不建議選用該藥。

（4）患者2次腦脊液培養均見嗜麥芽窄食假單胞菌，藥敏結果提示均對左氧氟沙星敏感，建議繼續使用左氧氟沙星。該藥對肺炎克雷伯菌也具有良好的抗菌活性，可兼治肺部與中樞神經系統的感染。由于左氧氟沙星為濃度依賴性藥物，其療效評價指標為cmax/最低抑菌濃度（MIC），提高cmax可提高療效。因此，每日1次用藥的療效優于每日2次用藥，建議該藥用法調整為0.6 g，ivgtt，qd。

（5）加強營養支持，增強機體抵抗力。

2.2 會診后臨床抗感染治療方案

經過臨床藥師會診后，臨床醫師完全采納臨床藥師的建議，并將抗感染方案調整為：亞胺培南/西司他丁鈉1 g，ivgtt，tid；左氧氟沙星0.6 g，ivgtt，qd；萬古霉素0.5 g，ivgtt，bid；伊曲康唑0.2 g，ivgtt，bid。

2.3 會診后治療轉歸

采用上述治療方案20 d后，患者體溫、血象恢復正常；2次腦脊液培養未見細菌生長；胸部CT提示肺部炎癥明顯吸收、雙側胸腔積液明顯減少，與之前比較明顯好轉，感染基本控制。由于患者病情相對穩定，轉至康復理療科進行理療。

3 討論

肺炎克雷伯菌是常見的條件致病菌，常寄生于人體呼吸道和腸道，當機體免疫力降低時，易引起感染，是下呼吸道感染的重要病原菌?；颊叨酁槔夏耆嘶蚝喜⑻悄虿?、肝臟疾病等慢性疾病者，無基礎疾病者較少見[3]。肺炎克雷伯菌是產ESBLs的典型細菌，目前由于第3代頭孢菌素的大量使用，產ESBLs的肺炎克雷伯菌菌株種類及數量不斷增長，耐藥性逐年提高，耐藥機制較為復雜。其耐藥機制常為質粒介導，且可通過接合、轉化和轉導等形式使耐藥基因在細菌間傳遞擴散[4]。該患者為老年男性，術后較長時間使用第3代頭孢菌素，且入住ICU后使用亞胺培南/西司他丁鈉等抗感染治療，住院期間2次痰培養均見產ESBLs的肺炎克雷伯菌，因此可以推測患者產ESBLs的肺炎克雷伯菌的產生可能與頻繁更換抗菌藥、使用第3代頭孢菌素相關。由于產ESBLs肺炎克雷伯菌對第1、2、3、4代頭孢菌素、喹諾酮類和加酶抑制劑的頭孢菌素等敏感性明顯低于非產ESBLs肺炎克雷伯菌，而對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南的耐藥率較低，因此亞胺培南和美羅培南等可作為治療產ESBLs的細菌所致感染的首選藥物。臨床也可根據藥敏結果選擇頭霉素（如頭孢西丁）、阿米卡星、β-內酰胺酶抑制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦）等藥物[5]。由于該患者藥敏結果提示其對亞胺培南/西司他丁鈉敏感，因此臨床藥師建議選用亞胺培南/西司他丁鈉進行治療。由于亞胺培南為時間依賴性藥物，抗菌作用時間長，但半衰期較短（1 h左右），藥效評價指標是AUC/MIC兼顧T（給藥間歇時間）＞MIC，因此每日3次給藥的療效優于每日2次[6]。針對該患者，臨床藥師建議亞胺培南/西司他丁鈉的用法調整為1 g，ivgtt，tid。

嗜麥芽窄食假單胞菌屬于非發酵的革蘭陰性桿菌，是人體的機會致病菌，可引起心內膜、菌血癥、呼吸道、尿道和傷口等感染，多發生于機體防御功能不全時。近年來，由于住院患者接受大量廣譜、超廣譜抗生素以及免疫抑制劑，各種侵襲性檢查和治療手段不斷增加，使該菌成為醫院內獲得性感染的重要病原菌，其耐藥率亦不斷升高。研究發現，嗜麥芽窄食假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為100%，為天然耐藥[7]。大多數嗜麥芽窄食假單胞菌菌株對廣譜青霉素類、大多數頭孢菌素類、氨基糖苷類、單環β-內酰胺類藥物敏感率也很低，體外敏感試驗表明多西環素、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、復方磺胺甲唑、喹諾酮類藥物對嗜麥芽窄食假單胞菌有較高的活性，但選擇喹諾酮類藥物應以體外敏感作為依據[8]。本病例中患者為老年男性，入住ICU，術后較長時間使用第3代頭孢菌素及亞胺培南，且放置了腦室外引流管，均為嗜麥芽窄食假單胞菌感染的高危因素。該患者2次腦脊液中均檢出嗜麥芽窄食假單胞菌，藥敏提示均對左氧氟沙星敏感，因此根據藥敏結果選用左氧氟沙星對抗嗜麥芽窄食假單胞菌治療。該藥能透過炎性的血腦屏障，在腦脊液中可達到有效的治療濃度。由于該患者同時具有肺部與中樞神經系統的感染，且肺部感染較重，應進行聯合用藥：采用左氧氟沙星與亞胺培南聯用，可加強肺部抗產ESBLs肺炎克雷伯菌的作用。

在本病例中，臨床藥師運用自己的專業知識，以抗菌藥物合理應用為切入點，參與臨床治療方案的制訂，提高臨床抗菌藥物的用藥水平和臨床治療效果。我們在開展臨床藥學工作的同時，也意識到臨床藥師要真正成為治療團隊的一員，就應該掌握相應的醫學、藥物經濟學、微生物學等知識，必須不斷學習，全面提高自身綜合素質[9]，把自己培養成為具有豐富經驗和獨立思考問題能力的某方向的藥物治療學專家，才能在臨床治療過程中發揮獨到的積極作用，為臨床解決實際問題[10]。

[1] 汪 復，張嬰元.實用抗感染治療學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2005：10.

[2] 王 睿.臨床抗感染藥物治療學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2006：1.

[3] 查云嵐，梁永杰.肺炎克雷伯菌所致社區獲得性肺炎1例[J].實用臨床醫學，2011，12（7）：29.

[4] 李觀定，容永忠.產ESBLs、產ESBLs和AmpC酶肺炎克雷伯菌的分布與耐藥性分析[J].中國醫藥導報，2008，5（10）：88.

[5] 石慶新，於青峰.363株肺炎克雷伯菌產超廣譜β-內酰胺酶情況及敏感分析[J].中國醫藥指南，2010，11（33）：245.

[6] 顧 鵬，邢 茂，張恩娟.PK/PD理論在治療多重耐藥菌中的意義與作用[J].中國藥房，2011，22（38）：3 616.

[7] 王中新.嗜麥芽窄食單胞菌的分布及耐藥分析[J].安徽醫學，2003，24（4）：69.

[8] 曹 暉.嗜麥芽窄食假單胞菌的感染因素及抗生素的使用[J].中國誤診學雜志，2004，4（6）：855.

[9] 楊春艷，郭慶芳.臨床藥師在醫院合理使用抗菌藥物中的作用[J].藥學服務與研究，2011，11（2）：110.

[10] 賈晉生，李樹峰，楊大明，等.臨床藥師協助治療難治性感染的實踐與效果[J].中國藥房，2011，22（42）：4 015.

Clinical Pharmacists Participating in the Formulation of Therapy Scheme for a Case of Lung and Central Nervous System Infection

HE Ju-ying，TANG Min，XIA Pei-yuan
（Dept.of Pharmacy，Southwest Hospital，Third Military University，Chongqing 400038，China）

OBJECTIVE：To investigate the role of clinical pharmacists in the treatment of severe infection.METHODS：Clinical pharmacists took part in the consultations of a case of lung and central nervous system infection in neurosurgery department and considered it as mixed infection according to clinical manifestation and imaging feature，and provided individualized dosage regimen on the basis of hepatic and renal function of patient：imipenem/cilastatin sodium 1 g，ivgtt，tid；levofloxacin 0.6 g，ivgtt，qd；vancomycin 0.5 g，ivgtt，bid；itraconazole 0.2 g，ivgtt，bid.RESULTS：After 20 days of above therapy，body temperature and hemogram of patient returned normal，and there was no growth of bacteria in twice of cerebrospinal fluid culture.CT manifestation of chest pointed out obvious absorption of pulmonary inflammation and pleural effusion on both sides decreased significantly，which were better than before.Infection were controlled basically and then the patient was transferred to rehabilitation and physical therapy section to receive physiotherapy.CONCLUSION：The participation of clinical pharmacists in clinical treatment can improve therapeutic level and promote rational drug use.

Clinical pharmacists；Lung infection；Central nervous system infection；Consultations；Rational drug use

R978.1；R969.3；R192.8

B

1001-0408（2012）46-4406-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.33

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥學。電話：023-68765992。E-mail：hejuying95@126.com

2012-02-09

2012-08-28）

＊副主任藥師。研究方向：藥品不良反應監測。電話：0519-69800560。E-mail：srw621126@yahoo.com.cn