臨床藥師對1例終末期腎病患者肺炎伴粒細胞減少的藥學監(jiān)護

石壬偉

（常州市第七人民醫(yī)院藥事科，江蘇常州 213011）

臨床藥師對1例終末期腎病患者肺炎伴粒細胞減少的藥學監(jiān)護

石壬偉＊

（常州市第七人民醫(yī)院藥事科，江蘇常州 213011）

目的：探討臨床藥師在藥學監(jiān)護的過程中如何識別、解決和預防藥物治療中存在的問題。方法：臨床藥師參與1例終末期腎病（即尿毒癥）患者肺炎伴粒細胞減少的治療，在查房過程中和醫(yī)師、患者互動，針對病情變化，制訂并及時調(diào)整用藥方案。結果：在臨床藥師的參與下，實現(xiàn)了患者治療個體化，提高了藥物治療水平。結論：藥學監(jiān)護過程應該是全方位的，臨床藥師在優(yōu)化治療方案、避免和減少不良反應、患者用藥指導上可以發(fā)揮自己的作用。

終末期腎病；肺炎；粒細胞減少；藥學監(jiān)護

開展藥學監(jiān)護的目的之一是保證藥物治療取得預期結果，減少不合理用藥引起的不良反應（ADR）或不良事件（ADE），提高患者的生活質(zhì)量[1]。隨著醫(yī)藥體制的改革，藥事服務的地位愈發(fā)突出了；臨床也越來越需要藥師參與監(jiān)控用藥安全與疾病救治過程。藥師成為疑難重癥疾病救治團隊中的一員，對提高搶救的成功率將起到積極的作用[2]。不合理用藥包括用藥失誤，可能造成ADR或ADE，甚至導致藥源性損害。用藥失誤既對患者健康造成損害、增加醫(yī)療費用，也會繼發(fā)性地導致臨床死亡率的增加，已經(jīng)成為第4位的死亡原因[3]。減少或避免用藥失誤，關系到患者的用藥安全。現(xiàn)結合1例終末期腎病（即尿毒癥）患者肺炎伴粒細胞減少的藥學監(jiān)護，淺談臨床藥師參與臨床的體會。

1 病歷資料

患者，女性，77歲，因“發(fā)現(xiàn)泡沫尿7年余，發(fā)熱、咳嗽，咳時右側胸痛伴發(fā)熱2 d”入院，查體溫：38.5℃，血壓：150/65 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），心率：80次/min，雙肺呼吸音粗，右肺聞及少許濕音。既往病史為：（1）慢性腎功能不全（尿毒癥期）；（2）尿毒癥性心臟病；（3）腎性貧血；（4）腎性高血壓；（5）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。入院檢查：胸部CT示雙側肺炎；血常規(guī)示白細胞（WBC）：0.28×109·L－1，中性粒細胞百分比（N%）：3.64%，中性粒細胞絕對值：0.01×109·L－1，淋巴細胞：0.27×109·L－1，單核細胞：0.03×109·L－1，血紅蛋白（Hbg）：80.0 g·L－1。主要診斷：（1）雙側肺炎；（2）粒細胞減少癥。

2 治療過程及藥學監(jiān)護

2.1 肺炎的抗感染治療和藥學監(jiān)護

老年人肺部感染的病原體復雜，起病隱匿，癥狀不典型，病情變化快，常引起嚴重的并發(fā)癥，甚至導致多器官功能衰竭；同時，老年人基礎疾病較多，常多種藥物同時使用，藥物相互作用復雜，不良反應發(fā)生率較高；另外，老年人的病理生理情況也影響藥物作用的發(fā)揮。因此，老年人肺部感染治療時需要給予特殊的藥學監(jiān)護[4]。

藥學計劃：每日監(jiān)護患者咳嗽、痰量和性質(zhì)、體溫、呼吸、心率、肺部干濕音的體征，監(jiān)護血常規(guī)、血沉、腎功能，7～10 d復查胸部CT，以評估抗菌藥物的療效和ADR，并及時調(diào)整抗菌藥物和其他藥物的治療劑量。送血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)的同時，結合炎癥部位可能的致病菌來選擇抗菌藥物，以保證用藥的準確性。

因患者有青霉素過敏史，臨床予阿奇霉素0.5 g+左氧氟沙星0.2 g分別每日1次靜脈滴注。患者尿毒癥期，血清肌酐清除率（Ccr）僅為5.34 mL·min－1，左氧氟沙星給藥劑量或給藥間隔需依Ccr作調(diào)整，以免造成藥物蓄積。目前左氧氟沙星的日給藥劑量基本合理。提醒臨床左氧氟沙星給藥要防止滴速過快造成靜脈炎。阿奇霉素+左氧氟沙星治療3 d后，感染相關的臨床表現(xiàn)改善不明顯，體溫仍有38.6℃，咳嗽仍胸痛、口腔黏膜出現(xiàn)白斑，復查痰培養(yǎng)示10%霉菌生長，血培養(yǎng)示雜菌生長（疑為標本污染）。考慮控制肺部感染是改善病情的首要措施，而病原學結果未明，患者WBC、中性粒細胞數(shù)又極低，藥師和醫(yī)師討論，結合醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測左氧氟沙星耐藥率較高的情況，提議調(diào)整原抗菌藥物給藥方案：改用莫西沙星加強抗感染，同時針對霉菌加用氟康唑。患者已有口腔真菌感染，需積極使用氟康唑進行預防和治療。氟康唑是吡咯類抗真菌藥，抗真菌譜較廣，可用于念珠菌引起的皮膚、黏膜感染及肺部、腹腔等深部真菌感染；但該藥有肝腎毒性，80%在尿液中以原型排出，需根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用量，Ccr＜504 mL·min－1需減半使用。提醒臨床，使用氟康唑期間注意監(jiān)測肝腎功能。臨床藥師在查房時發(fā)現(xiàn)臨床在予莫西沙星時未停用阿奇霉素，及時提醒醫(yī)師：莫西沙星抗菌譜廣，可覆蓋包括支原體在內(nèi)的非典型病原體，與阿奇霉素抗菌譜重疊；另外，莫西沙星與阿奇霉素聯(lián)用，還可能使心臟毒性疊加。故建議停用阿奇霉素，醫(yī)師采納。改用抗感染方案6 d后，查口腔黏膜白斑明顯消退，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音清，復查胸部CT示右肺中葉內(nèi)側少許炎癥伴少量胸腔積液，胸部病灶較之前明顯減少，咽拭子霉菌陰性，停用氟康唑。鑒于患者癥狀改善、體溫恢復正常已超過72 h，藥師認為為防止長期使用廣譜抗菌藥物導致繼發(fā)肺部霉菌感染，需及時停用莫西沙星。綜合治療效果，為防范用藥風險，醫(yī)師采納藥師建議。醫(yī)師原擬口服氧氟沙星片鞏固療效，藥師認為欠妥，因氧氟沙星和左氧氟沙星、莫西沙星同為喹諾酮類藥，喹諾酮類藥長時間使用，可能增加老年患者跟腱斷裂和心臟毒性的風險。醫(yī)師同意改口服地紅霉素腸溶片。

2.2 粒細胞減少的治療和用藥監(jiān)護

患者入院血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)粒細胞極度減少，血液科會診懷疑是血液病，行骨髓穿刺，結果標本稀釋無意義。

藥學監(jiān)護：需盡快明確導致患者粒細胞突然減少的原因，藥師查患者2011年4月病歷發(fā)現(xiàn)其血常規(guī)正常，懷疑患者是否用藥引起的粒細胞突然減少。追問后得知，自2011年5－11月，患者自行口服其網(wǎng)上購買的“活絡靈（2）”膠囊，治療關節(jié)痛。查說明書“活絡靈（2）”主要有效成分為：地塞米松、吲哚美辛。長期使用吲哚美辛可致粒細胞減少，“活絡靈（2）”長期應用存在高危因素。藥師分析患者本次致粒細胞減少和該藥高度關聯(lián)，囑患者立即停服該藥。入院第1天即予重組人粒細胞集落刺激因子150μg，ivgtt，qd。2 d后經(jīng)上級醫(yī)院血液科專家會診，確認為藥物性損害引起的粒細胞減少。加強升粒細胞

措施，予重組人粒細胞集落刺激因子150μg，ivgtt，q12h，密切觀察周圍血象變化。藥學監(jiān)護點：把握重組人粒細胞集落刺激因子的停藥時機：WBC上升至10×109·L－1、中性粒細胞數(shù)上升至5×109·L－1時，停藥觀察。2011年11月22日，WBC、中性粒細胞數(shù)均已超過停藥指標，原醫(yī)囑：擬改重組人粒細胞集落刺激因子隔日1次。藥師認為停藥指標明確，因患者腎功能低下，需慎用重組人粒細胞集落刺激因子，為防止ADR，可及時停藥觀察。臨床采納。重組人粒細胞集落刺激因子用藥期間及停藥后周圍血象變化分別見表1和表2。

表1 使用重組人粒細胞集落刺激因子期間患者周圍血象變化情況Tab 1 Changeof hemogram when patient received rhG-CSF

表2 停用重組人粒細胞集落刺激因子后患者周圍血象變化情況Tab 2 Change of hemogram when patient stopped using rhG-CSF

2.3 指導患者出院用藥

患者中度腎性貧血，每周3次血液透析，同時皮下注射3 000 U促紅細胞生成素（EPO）；因口服琥珀酸亞鐵片時，胃腸道反應強烈，不能耐受，未遵醫(yī)囑按時用藥，Hbg值近來一直低于90 g·L－1。藥師分析：慢性腎功能不全患者在予EPO時，同時補充鐵劑，可增加對其敏感性。目前患者貧血改善不佳與未按時補充鐵劑有關，藥師建議患者加服維生素B6，既對貧血治療有利，又不增加患者心理負擔和ADR。結合該患者貧血癥狀改善效果不好，且目前存在藥物性損害致白細胞減少、抵抗力差的狀況，藥師查閱參考文獻，發(fā)現(xiàn)復方阿膠漿聯(lián)合EPO[5]治療腎性貧血較單用EPO作用更持久、長期療效更好，且ADR較少；此外，復方阿膠漿也有益于提升患者的白細胞數(shù)。建議患者試服復方阿膠漿，但注意監(jiān)測血壓。患者接受了藥師的意見。

3 討論

3.1 尿毒癥患者抗菌藥物的應用

該患者Ccr＜50 mL·min－1。一般情況下，腎功能不全患者在使用左氧氟沙星等主要經(jīng)腎臟排泄的抗菌藥物時，應根據(jù)Ccr，計算給藥劑量。尿毒癥患者宜首選對腎功能影響小的抗菌藥，以保證療效和安全性。莫西沙星經(jīng)雙通道代謝和排泄，對腎功能不全患者影響較少，無需調(diào)整給藥劑量。

3.2 藥師在防范用藥失誤中的作用

用藥失誤有造成用藥風險的隱患，特別是嚴重的ADE會給患者帶來較大的傷害。客觀上要求藥師為臨床提高安全、有效的藥物治療監(jiān)護，能在第一時間判斷出ADE發(fā)生的因果關系，發(fā)揮藥學信息方面的優(yōu)勢，與臨床醫(yī)師共同制訂個體化監(jiān)護方案，提高用藥的安全性。本例患者盲目從網(wǎng)上購藥，錯誤用藥，導致粒細胞減少，說明對患者自身的給藥失誤不容忽視，臨床藥師不僅要在臨床，也要走向社區(qū)。

3.3 加強藥患關系，提高用藥依從性

藥學監(jiān)護應該是全程化的藥學服務，藥師可利用所掌握的藥學知識，結合患者的病況，和患者面對面地互動；通過用藥教育，消除患者用藥依從性差的傾向，減少患者自身的給藥失誤，提高疾病的治療效果。

4 小結

藥師對患者的監(jiān)護是一個系統(tǒng)和全面的過程，目的在于識別、解決和預防藥物治療中的問題。監(jiān)護過程包括3個基本要素：（1）評估患者相關需求（識別藥物治療問題和需求）；（2）制訂監(jiān)護計劃（包括藥物治療方案的確定和藥物相關不良反應處理及監(jiān)測計劃）；（3）隨訪評估（確定上述監(jiān)護計劃是否取得了積極效果）[6]。在三位一體的治療團隊中，藥師要準確定位，把握好自己的角色。藥師在臨床不是去簡單地重復醫(yī)師、護士的工作，而是要發(fā)揮自身的藥學特長，有根據(jù)地進行全程的藥學干預。

[1] 田娟華.藥學監(jiān)護在醫(yī)院工作中的重要性[J].中國藥物與臨床，2011，11（1）：117.

[2] 童衛(wèi)杭，劉麗宏，高文靜，等.臨床藥師參與救治1例腎功能不全合并重癥肺炎患者藥學監(jiān)護[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2011，31（4）：336.

[3] 方忠宏，張康樂，曾宏輝，等.藥師干預促進臨床安全合理用藥工作初探[J].中國藥事，2010，24（11）：1 136.

[4] 劉明忠，羅 恒，李玉平.老年人肺部感染藥學監(jiān)護要點探討[J].中國藥房，2012，23（2）：175.

[5] 王 琰，徐瑞榮.復方阿膠漿的應用研究進展[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（17）：151.

[6]Cipolle RJ，Strand LM，Morley PC.Pharmaceutical Care Practice：the Clinician’s Guide[M].2nd ed.New York：Mc-Graw-Hill，2004：1.

Pharmaceutical Care for a Patient with End-stage Renal Disease Complicating with Pneumonia and Granulopenia by Clinical Pharmacists

SHI Ren-wei
（Dept.of Pharmaceutical Affair， Changzhou Seventh People’s Hospital， Jiangsu Changzhou 213011，China）

OBJECTIVE：To study the clinical pharmacists in pharmaceutical care in the process of how to identify and solve problems in drug treatment and prevention.METHODS：Clinical pharmacists participated in treatment for a case of end-stage renal disease（uremia）complicating with pneumonia and granulopenia，interacted with physicians and patients in the wards，developed and adjusted the schedules in a timely manner.RESULTS：By participation of clinical pharmacists，individualized treatment was supplied for patients，and the treatment of patients was also improved.CONCLUSION：The pharmaceutical care process should be holistic，clinical pharmacists can play their role on optimizing treatment，avoiding and reducing adverse reaction，providing medication guidance for patients.

End-stage renal disease；Pneumonia；Granulopenia；Pharmaceutical care

R983；R969.3

B

1001-0408（2012）46-4408-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.34

2012-01-05

2012-05-11）

＊副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。E-mail：quanxh 2000@163.com

＃通訊作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。電話：0532-82911277。E-mail：sz_guo@tom.com