藥師干預對我院門/急診麻醉藥品應用的影響

鄭曉林，張三平，李俊明

（廣西醫科大學第五附屬醫院，廣西柳州 545006）

藥師干預對我院門/急診麻醉藥品應用的影響

鄭曉林＊，張三平#，李俊明

（廣西醫科大學第五附屬醫院，廣西柳州 545006）

目的：考察藥師實施處方干預行為對我院門、急診麻醉藥品應用產生的影響。方法：通過我院藥師采用對門、急診麻醉藥品處方進行實時審核、評估和干預的方法，出現疑義處方時及時向醫師反饋，并對疑義處方進行歸納統計；同時采用自身對照干預方法，統計我院2008－2011年門、急診麻醉藥品處方，對麻醉藥品處方數量、疑義處方數、用藥頻度（DDDs）、日均費用（DDC）、癌癥患者用藥情況等指標進行分析。結果：經藥師干預后，我院麻醉藥品疑義處方大幅減少，處方合格率由81.09%上升至99.43%；鹽酸哌替啶注射液用于癌癥疼痛治療的處方比例下降明顯，由2008年的21.04%下降到2011年的2.77%；至2011年，所有嗎啡制劑用于癌癥疼痛治療的處方比例超過95.00%，鹽酸嗎啡緩釋片的DDDs排序4年來均居首位，鹽酸嗎啡片與注射液用量均小幅增加；磷酸可待因片用于癌癥疼痛治療的處方比例占30%～50%，較少作為鎮痛藥使用。結論：通過實施藥師干預，有效促進了我院門、急診麻醉藥品的合理應用水平。

麻醉藥品；癌癥疼痛；用藥頻度；干預行為

近年來，我國陸續出臺或更新了《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》、《處方管理辦法》及《麻醉藥品臨床應用指導原則》等有關麻醉藥品的法律法規及指導原則，另外還有在此之前由世界衛生組織（WHO）專家委員會提出的《癌癥三階梯止痛方案》。在這一系列管理性政策的指導下，我院調整和加強了對麻醉藥品的規范化管理，并實施了一系列的干預管理措施。其中包含藥師對麻醉處方實施的實時干預行為。本文對我院2008－2011年門、急診麻醉藥品的使用情況進行回顧性統計分析，旨在考察藥師實施規范化管理的干預行為對我院門、急診麻醉藥品應用產生的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文資料來源于我院2008－2011年所有門、急診麻醉藥品處方。所應用的麻醉藥品主要有：鹽酸哌替啶注射液（青海制藥廠有限公司，規格：50 mg/支）、鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，規格：10 mg/支）、鹽酸嗎啡緩釋片（西南藥業股份有限公司，規格：30 mg/片）、磷酸可待因片（國藥集團工業有限公司，規格：15 mg/片）、鹽酸嗎啡片（青海制藥廠有限公司，規格：5 mg/片）。

1.2 方法

采用WHO推薦的限定日劑量（DDD）和日均費用（DDC）作為計量單位進行分析。DDD是指為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量，本文參照《新編藥物學》（第17版）及藥品說明書推薦的成人常規用法用量及臨床實際用法綜合確定。計算各種麻醉藥品的用藥頻度（DDDs），DDDs＝某藥的總用量/該藥的DDD值。DDDs可反映某藥不同年度的用藥動態和用藥結構，DDDs越大，說明其使用頻率越高。DDC＝某藥的使用金額/該藥的DDDs。DDC代表藥品的總體價格水平，表示患者使用該藥的平均日費用[1]。對各年度各種麻醉藥品的處方數量、癌癥疼痛治療處方數、DDDs、使用金額和DDC進行統計分析，針對統計結果采取相應的干預措施，并對以上統計指標進行自身對照研究。

1.3 干預方法與措施

干預方法與措施包括：（1）每年定期由醫務部組織具備麻醉藥品培訓資質的藥學人員對本院臨床醫師、藥師進行麻醉藥品使用規范化培訓，培訓考試合格后方能取得麻醉藥品處方權和調配權，并利用計算機系統對醫師開具麻醉藥的處方權進行權限限定。（2）使用前瞻性藥物利用評估（Pro-DUR）方法[2]，對門、急診麻醉藥品的使用進行評估。該方法是指患者的藥物治療計劃在實施前，應由藥師對其進行審核和評估。其中，處方審核和干預這一過程要求藥師在為患者調劑處方前必須對處方進行審核，當發現處方中存在問題或有疑義時，必須聯系處方醫師，請醫師予以重新確認或更正。審核和干預的參考依據是《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》、《處方管理辦法》和麻醉藥品使用說明書。藥師對醫師開具的門、急診麻醉處方進行實時干預，并對疑義處方存在的問題進行分類和統計，將其歸為兩大類：一類是治療性指標，包括用法、用量、頻次、劑量、療程、總量、不良相互作用、適應證、重復給藥等項目；另一類是非治療性指標，包括患者基本資料不完整、醫師未簽字、計算機錯誤等項目。（3）將不合理及違規處方行為納入醫院質控管理，并依據檢查結果對違規處方醫師作出相應的處罰。

2 結果

各年度門、急診麻醉藥品處方干預情況統計見表1；各年度門、急診麻醉藥品處方分布情況統計見表2；各年度門、急診麻醉藥品DDC、DDDs及排序統計見表3。

表1 各年度門、急診麻醉藥品處方干預情況統計Tab 1 The intervention situation of narcotic drugs prescription in outpatient and emergency department from 2008 to 2011

3 分析與討論

表2 各年度門、急診麻醉藥品處方分布情況統計Tab 2 The distribution of narcotic prescription in outpatient and emergency department from 2008 to 2011

表3 各年度門、急診麻醉藥品DDC、DDDs及排序統計Tab 3 DDC，DDDsand thesequenceof narcotic drugsin outpatient and emergency department from 2008 to 2011

3.1 藥師干預行為對麻醉藥品處方行為的影響 由表1、表2可見，4年來我院門、急診麻醉藥品處方分別占當年總處方數的0.29%、0.32%、0.28%和0.24%，比例變化不大，說明藥師對麻醉藥品實施處方干預并不影響其在門、急診的正常使用。隨著處方干預工作的深入開展，從2009年以后我院門、急診麻醉藥品疑義處方大幅減少，其中非治療性指標的疑義處方數量減少顯著，麻醉藥品處方合格率由81.09%上升至99.43%，說明藥師的干預行為對提高麻醉處方質量具有促進作用。

3.2 藥師干預行為對麻醉藥品處方分布的影響

由表2可見，我院門、急診用于癌癥疼痛治療的處方數占麻醉藥品處方數的比例由2008年的30.59%上升到2011年的40.75%，說明臨床醫師選擇麻醉藥品為癌癥疼痛患者進行治療的意識在逐漸增強。鹽酸哌替啶注射液處方用于癌癥疼痛患者的比例下降明顯，由2008年的21.04%下降至2011年2.77%。這符合《處方管理辦法》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》以及《癌癥三級止痛階梯療法指導原則》（簡稱《三級止痛原則》）中關于“鹽酸哌替啶注射液不提倡用于癌癥疼痛治療”的原則。由此可見，通過麻醉藥品臨床使用規范化培訓和藥師干預行為，臨床醫師已意識到以往將鹽酸哌替啶用于癌癥疼痛治療是一個誤區。

同時由表2可見，鹽酸嗎啡片、鹽酸嗎啡緩釋片和鹽酸嗎啡注射液處方用于癌癥疼痛治療的比例逐年增加，至2011年，所有嗎啡制劑用于癌癥疼痛治療的處方比例超過95.00%，這與《三級止痛原則》中將嗎啡作為首選藥物相符合。

磷酸可待因片屬弱阿片類藥，直接抑制延腦咳嗽中樞，止咳作用迅速而強大，在我院臨床中主要用于劇烈干咳和中樞刺激性咳嗽。其作用強度約為嗎啡的1/4，鎮痛作用約為嗎啡的1/12～1/7，強于一般的解熱鎮痛藥，其鎮靜、呼吸抑制、便秘、耐受性、成癮性等作用均較嗎啡弱[3]。我院磷酸可待因片用于癌癥疼痛治療的處方比例占30%～50%，較少作為鎮痛藥使用。

3.3 藥師干預行為對我院麻醉藥品DDDs的影響

鹽酸嗎啡緩釋片的釋藥曲線平穩，峰谷比值低，止痛效果好，不良反應少，相對于注射劑給藥方便、作用時間長、不易產生依賴性，是《三級止痛原則》的推薦藥物之一。WHO以嗎啡消耗量作為評價一個國家改善癌癥疼痛狀態的指標[4]。由表3統計結果顯示，雖然鹽酸嗎啡緩釋片價格較高，但并不影響其在我院門、急診的廣泛使用。其DDDs 4年來均排在第1位，且90%以上的處方均為癌癥疼痛患者，說明我院門、急診已將口服鹽酸嗎啡緩釋片作為癌癥疼痛患者止痛的首選，極大地改善了門、急診癌癥疼痛患者的疼痛狀況。這符合《三級止痛原則》，也說明藥師干預行為對我院門、急診麻醉藥品合理應用起到了有效的促進作用。

鹽酸嗎啡片的DDDs排序由2008年的第4位上升至2011年的第3位，其DDDs呈上升趨勢比較合理。因為在《三級止痛原則》中，鹽酸嗎啡普通即釋片常作為緩釋片的補充用藥，在癌癥疼痛治療中如出現緩釋制劑止痛效果不足，可利用其即釋片釋藥速率快、起效快的特點及時止痛。

鹽酸嗎啡注射液的DDDs4年來呈上升趨勢，用于治療癌癥疼痛的處方比例大幅增加，由2008年的11.76%上升至2011年的95.56%，這與部分門、急診癌癥疼痛患者的用藥習慣有關。一些癌癥疼痛患者只在出現疼痛時方來就診，并且要求醫師使用止痛效果快的鹽酸嗎啡注射液，這與治療原則中提倡首選口服用藥、按時用藥的原則不符[5]；并且其DDC排第2位，不符合藥物經濟學的最小成本-效果原則。說明醫務人員對癌癥疼痛患者合理選用麻醉藥品的宣傳教育工作還需加強，同時藥師在處方干預過程中也應與醫師加強溝通，對不符合《三級止痛原則》的處方要及時進行評估并有效干預。

鹽酸哌替啶注射液是人工合成的阿片類藥，主要用于各種急性疼痛（如腎絞痛、膽絞痛、創傷性疼痛、手術后疼痛）等，并不適用于長期癌癥疼痛和慢性疼痛治療。鹽酸哌替啶注射液的鎮痛強度僅為嗎啡的l/10，其代謝產物去甲哌替啶具有中樞神經毒性，成癮性較高，長期應用易在體內蓄積中毒，宜用于時間短、用量小的急性劇烈疼痛，不宜于慢性重度疼痛的癌癥患者長期應用[6]。鹽酸哌替啶注射液的DDDs排序4年中長期穩居第2位，用量較多，這與門、急診急性疼痛患者較多有關；但在癌癥疼痛患者中的用量逐年下降，DDDs排序由第3位下降到第5位，這與前面所述藥師干預行為導致鹽酸哌替啶在癌癥疼痛治療中的處方分布比例下降結果一致。

磷酸可待因片在《三級止痛原則》中是中度疼痛首選的代表藥，符合無創給藥原則；與其他藥物如非甾體抗炎藥聯用，對癌癥疼痛治療能獲得較好的療效；且其DDC（排第5位）較小，治療費用相對較低。但在我院用于門、急診癌癥疼痛患者的處方比例不大，因此提醒醫師應擴大其應用范圍，加強其在癌癥疼痛治療方面的應用，避免藥物資源浪費[7]。其他非麻醉性鎮痛藥不屬于本次調查分析的范圍，在此不列入討論重點。

綜上所述，通過藥師的干預行為，我院門、急診麻醉藥品應用基本合理，但嗎啡制劑等主流品種在癌癥疼痛患者中用量仍然偏小，門、急診只有5個品規的麻醉藥品在使用，品種結構比較單一，數量相對不足。因此，增加麻醉藥品種數和劑型用于癌癥疼痛治療將是我院亟需解決的問題之一，比如增加鹽酸羥考酮、芬太尼貼劑等多個麻醉藥品種用于癌癥疼痛的治療等。在今后的工作中，藥師應繼續使用Pro-DUR方法加強有效干預行為，提示臨床醫師應嚴格遵循《三級止痛原則》，正確理解和消除患者的成癮恐懼心理，改變其不合理用藥習慣，首選口服給藥，對癌癥疼痛患者進行個體化給藥、按時給藥、按需給藥，讓所有癌癥疼痛患者都能得到及時、有效的規范化治療，使麻醉藥品的應用更加合理、有效。

[1] 鄒 豪，邵元福，朱才娟，等.醫院藥品DDD數排序分析的原理及利用[J].中國藥房，1996，7（5）：215.

[2] 夏文斌，張 楠，閆 妍.我院門診處方審核和干預的初步實施[J].中國藥房，2005，16（23）：1 833.

[3] 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第17版.北京：人民衛生出版社，2011：431.

[4] 何忠芳，武新安，王曉華，等.我院2003年1月－2006年6月麻醉性鎮痛藥利用分析[J].中國藥房，2007，18（14）：1 058.

[5] 王福蘭，劉靈卓.我院2003－2005年麻醉藥品利用分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2008，8（1）：23.

[6] 孫 燕，顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導原則[M].第2版.北京：北京醫科大學出版社，2002：70.

[7] 高文學.2006－2009年我院麻醉藥品應用分析[J].中外健康文摘，2011，8（7）：424.

Effects of Pharmacist Intervention on the Application of Narcotic Drugs in Outpatient and Emergency Department of Our Hospital

ZHENG Xiao-lin，ZHANG San-ping，LI Jun-ming
（The Fifth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi Liuzhou 545006，China）

OBJECTIVE：To inspect the impact of prescription intervention behavior of pharmacists on the application of narcotic drugs in outpatient and emergency department of our hospital.METHODS：The narcotic drugs descriptions in outpatient and emergency department were real-time checked，evaluated and intervened，and pharmacist timely afforded feedback to the physician and summarized doubt prescriptions.With self-controlled intervention study，narcotic drugs descriptions in outpatient and emergency department of our hospital from 2008 to 2011 were analyzed retrospectively statistically in respects of the number of prescriptions for narcotic drugs and doubt prescriptions，DDDs，DDC and drug use of cancer patients.RESULTS：The number of the doubt prescription of narcotic drugs was substantially reduced after pharmacist intervention.The pass rate of the prescriptions was increased from 81.09%to 99.43%.The prescription proportion of Pethidine hydrochloride injection in the treatment of cancer pain significantly decreased from 21.04%in 2008 down to 2.77%in 2011.Till 2011，the prescription proportion of all morphine preparations for cancer pain was more than 95.00%，the DDDs sort of Morphine hydrochloride sustained-release tablets ranked first in four years，and the consumption of Morphine hydrochloride tablets and injection was increased slightly.Prescription proportion of Codeine phosphate tablets for cancer pain was between 30%and 50%，and was less used for analgasia.CONCLUSION：By pharmacists interventions，rational use of narcotic drugs have been improved in outpatient and emergency department of our hospital.

Narcotic drugs；Cancer pain；DDDs；Intervention behavior

R971.2；R969.3；R287

C

1001-0408（2012）46-4341-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.08

2012-04-07

2012-07-14）