全身炎癥反應(yīng)綜合征中醫(yī)證型的聚類分析*

高 迪 張 勇 賈 斌 高彥軍 鄭 杰 劉彥勛 馬雪峰

（廣東省深圳平樂骨傷科醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）指感染或非感染等任何致病因素作用于機(jī)體，引發(fā)各種炎性介質(zhì)過量釋放和炎癥細(xì)胞過度激活，而產(chǎn)生的一系列連鎖反應(yīng)或稱瀑布樣效應(yīng)（Cascadeeffects）的一種全身性過度炎癥反應(yīng)病理生理狀態(tài)。目前的治療重點(diǎn)為早期發(fā)現(xiàn)SIRS，積極有效地調(diào)控炎癥反應(yīng)，阻斷其發(fā)展鏈條。聚類分析作為一種多元數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，其思維樸素，符合中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的思維方法，已經(jīng)逐步成為中醫(yī)學(xué)規(guī)范化研究的有效手段。為充分發(fā)揮中醫(yī)藥在SIRS預(yù)防及治療上的作用，我們對2008年10月-2010年11月期間收集到的SIRS患者91例進(jìn)行了聚類分析，并歸納出了3種主要證型?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集深圳平樂骨傷科醫(yī)院2008年10月-2010年11月臨床診斷符合SIRS的患者91例，其中男性67例，女性24例；年齡 18～44歲，平均31.46歲；有明顯外傷史或手術(shù)史82例，急性感染9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1992年8月美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）在芝加哥召開聯(lián)合會(huì)議推薦［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫＞38℃或＜36.0℃；（2）心率＞90 次／min；（3）呼吸頻率＞20 次 ／min，或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32.33kPa；（4）外周血白細(xì)胞＞12×109／L，或＜4×109／L，或未成熟粒細(xì)胞＞10%。凡具備上述4種臨床表現(xiàn)2種以上者，即可確診為SIRS。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)老年病專業(yè)委員會(huì)《虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》［2］、血瘀證專業(yè)委員會(huì)《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］、《中醫(yī)證候辨證規(guī)范》［5］等相關(guān)內(nèi)容，分為5個(gè)證型，分別為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、氣隨血脫證、積瘀化熱證及濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。

1.3 研究方法 （1）中醫(yī)四診證候調(diào)查表的確定：采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］及相關(guān)文獻(xiàn)［6］有關(guān)創(chuàng)傷、感染早期癥狀以及四診資料，篩選中醫(yī)證候條目，制定證候調(diào)查表。（2）數(shù)據(jù)采集方法：對符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，采集其中醫(yī)四診信息及體溫、脈搏等生命體征，將觀察到的內(nèi)容填入證候調(diào)查表。錄入人員為2名系統(tǒng)培訓(xùn)的中醫(yī)主治醫(yī)師。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用雙人錄入法，建立SPSS數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)計(jì)各臨床癥狀的頻數(shù)和頻率，將頻率小于5%以下的指標(biāo)舍去，數(shù)據(jù)分析采用系統(tǒng)聚類法（分層聚類法）中類平均距離法（average linkage method）進(jìn)行聚類，根據(jù)聚類結(jié)果，由副主任醫(yī)師以上專家組成專家小組，討論聚類分析的初始模型，并進(jìn)行修正以確立證型名稱。α=0.05，行雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 四診癥狀的分布頻數(shù)與頻率 見表1。將四診癥狀中出現(xiàn)頻率＜5%者去掉，最后得到25個(gè)癥狀作為SIRS患者的中醫(yī)四診觀察指標(biāo)。從四診頻數(shù)表中可見SIRS患者的中醫(yī)四診以虛證、實(shí)證居多，按頻率出現(xiàn)依次為局部腫脹、疼痛拒按、體倦乏力、脈弦、舌苔膩、脈滑等。

2.2 四診癥狀的聚類分析結(jié)果 見圖1。運(yùn)用SPSS13.0數(shù)據(jù)分析，采用系統(tǒng)聚類法（分層聚類法）中類平均距離法進(jìn)行聚類，取雙側(cè)P＜0.05為顯著性檢驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，聚2類、聚3類和聚4類時(shí)，各證候的分類情況。并根據(jù)聚類結(jié)果，由副主任醫(yī)師以上專家組成專家小組，討論聚類分析的初始模型，確立證型名稱。同時(shí)進(jìn)行聚類樹形圖。由圖1可知，當(dāng)類間距離為15時(shí)，可將上述25各癥狀分成3類，其中面色蒼白，目光無神，四肢厥冷，大汗淋漓，舌質(zhì)淡，脈微，脈細(xì)等歸為1類，此類在中醫(yī)證型上為氣隨血脫；第2類包含局部腫脹，疼痛拒按，膚溫較高，舌質(zhì)紅，局部有波動(dòng)感，全身發(fā)熱，口干，皮膚色紅，脈弦等癥狀，中醫(yī)證型為積瘀化熱；第3類包含身重如裹，體倦乏力，大便秘結(jié)，小便短少，小便赤，舌苔膩，脈滑，舌苔黃，脈數(shù)，中醫(yī)證型為濕熱內(nèi)蘊(yùn)?？紤]到SIRS患者的中醫(yī)證型多樣化可能性，將上述方法分別將癥狀聚為2類、3類、4類分析。見表2～4。從以下3種分類結(jié)果來看，聚為3類時(shí)，四診資料的分散性良好。證型分布清晰，最符合臨床實(shí)際。也就是說對本組患者的中醫(yī)證型覆蓋率最高的是積瘀化熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣隨血脫3型。分布比例為積瘀化熱占50.55%，濕熱內(nèi)蘊(yùn)占42.86%，氣隨血脫占6.59%。

表1 四診癥狀的分布頻數(shù)與頻率（n/%）

圖1 四診癥狀聚類分析樹形圖

表2 SIRS患者中醫(yī)癥狀聚2類結(jié)果

表3 SIRS患者中醫(yī)癥狀聚3類結(jié)果

表4 SIRS患者中醫(yī)癥狀聚4類結(jié)果

3 討 論

SIRS既可以一開始就是全身性的，稱“單相速發(fā)型”；也可先是局部的，在初始打擊之后有一短暫穩(wěn)定期，以后才進(jìn)行性加劇造成自身的不斷損害，而發(fā)展為全身性的，稱“雙相遲發(fā)型”。在這一動(dòng)態(tài)的連續(xù)體中，感染或創(chuàng)傷是啟動(dòng)板機(jī)，起點(diǎn)和貫穿始終的是SIRS，終點(diǎn)是多器官功能障礙綜合征（MODS）。局部的創(chuàng)傷或感染如果沒得到足夠的重視，尤其在手術(shù)之后，極易誘發(fā)SIRS，給人體造成極大損害，甚至產(chǎn)生MODS以至死亡。近年來，隨著對SIRS病因、病機(jī)的不斷深入研究，逐步認(rèn)識(shí)到SIRS的產(chǎn)生及發(fā)展很大程度上決定了患者的預(yù)后。但對SIRS的預(yù)防和治療還缺乏令人滿意的和有效的手段。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SIRS屬于溫病范疇［7］，但有關(guān)中醫(yī)藥預(yù)防及治療SIRS的研究卻極為少見，對其證型的研究更是未見報(bào)道。中醫(yī)證型及癥狀之間存在非線性和多重共線性關(guān)系［8］，系統(tǒng)聚類分析可以把證候變度大小進(jìn)行歸類，具有共線性關(guān)系的變析后歸到一類，從而達(dá)到降維的目的。目前聚類分析在中醫(yī)藥研究中也開始逐步被采用并取得了初步的成果，為中醫(yī)藥客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化研究提供了一種新的思路與方法。利用這一研究方法，我們對SIRS的中醫(yī)證型進(jìn)行了分析。分類結(jié)果顯示當(dāng)中醫(yī)癥狀聚為3類時(shí)，四診資料分散性良好，證型分布清晰，其覆蓋率最高的是積瘀化熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣隨血脫等3類證型。因此，根據(jù)上述中醫(yī)證候分布及聚類分析的結(jié)果，我們認(rèn)為：積瘀化熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣隨血脫是SIRS的3種基本證型，其中積瘀化熱為最常見的證型（占50.55%），這一結(jié)果最為符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求及臨床實(shí)際情況。

總之，應(yīng)用聚類分析的方法SIRS的證型進(jìn)行研究具有科學(xué)性、實(shí)用性和可信性，有關(guān)研究結(jié)果可以作為應(yīng)用中醫(yī)學(xué)方法預(yù)防及治療SIRS的參考。值得注意的是，本研究的觀察結(jié)果為單中心資料，樣本量偏少，地域代表性也不夠廣，對SIRS的證候分布的確切機(jī)理尚不清楚，有待于進(jìn)一步深入研究。另外，目前多元統(tǒng)計(jì)方法在中醫(yī)證候的研究中仍處于一個(gè)探索階段，在運(yùn)用其研究結(jié)果指導(dǎo)臨床工作時(shí)，仍需結(jié)合中醫(yī)整體觀的辨證理論體系及臨床實(shí)際情況，審慎地進(jìn)行選擇。

［1］American College of Physician/Society of Critical Care Medicine.American College of physicians/society of Critical Care medicine consensus conference：definitions for sepsis and organ failule and guidlines for the use of innovative therapies in sepsis［J］.Critical CareMed，1992，20（6）：864-874.

［2］中國中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)老年病中醫(yī)專業(yè)委員會(huì).中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1986，6（10）：598-599.

［3］中國中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)血瘀證中醫(yī)專業(yè)委員會(huì).血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1987，7（3）：129-130.

［4］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) ［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：187-210.

［5］冷方南.中醫(yī)證候辨證規(guī)范［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：40.

［6］江濤，萬豫堯，喻秀兵.四肢創(chuàng)傷骨折早期證候調(diào)查表的設(shè)計(jì)研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15（10）：1107-1120.

［7］趙國榮.肺衛(wèi)理論與肺相關(guān)生物活性物質(zhì)及全身炎性反應(yīng)綜合征［J］.中醫(yī)雜志，2004， 4（3）：165-166.

［8］王連心，孟慶剛.開放的復(fù)雜巨系統(tǒng)及其方法在中醫(yī)藥領(lǐng)域中的應(yīng)用［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31（2）：296-297.