肝病患者腹水中常見病原菌分布及其耐藥性回顧分析

蘭 青 周立勤

1.武漢理工大學校醫院檢驗科 (湖北武漢，430070) 2.湖北省中醫院檢驗科

細菌的耐藥機制日趨復雜，給臨床抗感染治療帶來極大的問題。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌 (MRSA)、超廣譜β-內酰胺酶 (ESBLs)(+)的腸桿菌科細菌的耐藥性已成為全球關注的熱點［1］。細菌性腹膜炎常見于肝病患者，尤其是肝硬化腹水患者，其發生自發性細菌性腹膜炎可達11%～29%，且復發率高、遠期生存率低［2，3］。本研究通過對湖北地區細菌耐藥監測網中的16家三級甲等醫院肝病區2003年1月-2007年12月的632例肝病患者腹水中分離的632株菌株進行回顧性分析，了解腹水中細菌分布及耐藥情況，從而為臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 細菌來源 湖北地區細菌耐藥監測網中16家三級甲等醫院肝病區2003年1月-2007年12月的632例患者腹水中分離獲得的632株菌株。

1.2 方法 細菌培養按常規方法，細菌鑒定用API、VITEK等細菌鑒定系統或按《全國臨床實驗室操作規程》(第三版)手工鑒定。藥敏實驗采用美國臨床與實驗室標準化研究所 (CLSI)推薦的紙片擴散法。藥敏紙片、MH瓊脂均購于北京天壇藥物生物技術開發公司。

1.3 質量控制 湖北地區細菌耐藥監測網參加單位，均為三甲醫院，微生物檢測工作具有良好基礎。監測成員單位定期參加國家級或省市級室間質評活動考核并合格，具有完善內部質量控制體系，臨床微生物科 (室)具有完備的標準化操作規范，齊全的各項室內質控記錄。監測采用統一方法，進行技術培訓。

1.4 統計學方法 應用whonet中5.3軟件進行細菌及其藥敏的統計分析。

2 結果

2.1 632株細菌具體分布見表1。

表1 632株細菌分布比較

2.2 G+C耐藥率情況 見表2。G+C耐藥率較高的前三位藥物依次為紅霉素、復方新諾明、青霉素。未見耐替考拉寧的G+C，耐萬古霉素的G+C均為屎腸球菌。MRSA、耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌 (MRSCN)等菌株對多種抗菌素呈現多重耐藥性，對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 (MSSA)、對甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌 (MSSCN)等菌株對抗菌素較為敏感。耐甲氧西林的葡萄球菌檢出率為65.4%。

2.3 G-B耐藥率情況 見表3。

表2 GC耐藥率比較 (%)

表3 G-B耐藥率比較 (%)

G-B耐藥率較高的前三位藥物依次為氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林/棒酸。ESBLs(+)的菌株對多種抗菌素表現出耐藥性，ESBLs(-)的菌株對抗菌素較為敏感，ESBLs檢出率為55.1%。

3 討論

表1結果提示，大腸埃希菌仍為首要致病菌，這與Hu等［4］研究結果基本一致。但G+C所占的比例也大大提高，因此經驗治療時，抗生素的覆蓋面要兼顧革蘭氏陽性、陰性菌。

葡萄球菌所導致的感染比例不斷增加，尤其是金黃色葡萄球菌的多重耐藥性和造成的高死亡率;凝固酶陰性葡萄球菌作為人類機會性致病菌成為院內感染的重要病原菌，對多種抗生素呈現高耐藥及多重耐藥性，已成為臨床治療頗為棘手的問題和關注的熱點［5］。本文中耐甲氧西林的葡萄球菌檢出率達65.4%。耐甲氧西林的葡萄球菌其耐藥機制主要與mecA基因編碼低親和力功能的蛋白 (PBP2a)取代了固有的青霉素結合蛋白 (PBPs)，或者是PBPs被修飾而使細菌逃避β-內酰胺類藥物對細菌細胞壁的攻擊，并產生高水平的β-內酰胺酶［6］。耐甲氧西林的葡萄球菌均呈多重耐藥性，MRSA除了對β-內酰胺類抗生素有較高的耐藥性外，并對慶大霉素、環丙沙星、紅霉素、克林霉素及復方磺胺呈現多重耐藥性;MRSCN與MRSA相比除了對慶大霉素較敏感外，多重耐藥性的表現與MRSA一致。而對甲氧西林敏感的菌株則對各類抗菌素較為敏感。

ESBLs感染是治療中的一大難題［7］。1983年首先在德國發現ESBLs，由β-內酰胺酶的1～4氨基酸發生突變而來，其底物更加廣泛，能水解青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南等。并且ESBLs產生是由細菌的染色體或質粒所介導的，耐藥質粒可在不同細菌間傳遞，給治療帶來極大困難。本文中ESBLs檢出率為55.1%。ESBL(+)的細菌主要為:大腸艾希菌、肺炎克雷伯菌。ESBL(+)的菌株對多種抗菌素表現出耐藥性，ESBLs(-)的菌株對抗菌素較為敏感。肝病患者腹水中常見細菌的分布、耐藥性具有以上特點，這為臨床合理用藥、經驗用藥提供了科學依據。

［1］Y.H.XIAO，J.WANG，Y.LI.Bacterial resistance surveillance in China:a report from Mohnarin 2004-2005 ［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2008，26:697-708.

［2］斯崇文，賈輔忠，李家泰.感染病學［M］.北京.人民衛生出版社，2004:1125-1130.

［3］張繼明，翁心華.自發性細菌性腹膜炎的診斷與防治 ［J］.中華肝病雜志，2005，13:459-460.

［4］胡巧娟，胡志東，李金，等.Mohnarin 2008年度報告:腹腔感染病原菌分布及耐藥監測［J］.中國抗生素雜志，2010，35(8):760-764，632.

［5］徐修禮，張鵬亮，樊新，等.Mohnarin 2008年度報告:葡萄球菌和腸球菌耐藥監測［J］.中國抗生素雜志，2010，35(7):536-542.

［6］楊青，張偉麗，陳曉，等.Mohnarin 2010年度全國細菌耐藥監測［J］.Chin J Nosocomio中華醫院感染學雜志，2011，21(23):3102-3109.

［7］趙穎，徐迎春，張小江.Mohnarin 2006～2007年度報告:腸桿菌科細菌耐藥監測結果［J］.中國抗生素雜志，2008，33(10):602-607，768.