引導式教育結合推拿對重度腦癱患兒活動能力的影響①

戚金飛，史惟，呂舜玲，楊紅，高妍

引導式教育倡導腦癱兒童的功能訓練和學習教育同步進行，受到國際腦癱康復界的廣泛重視[1]。引導式教育不是一種康復技巧和治療，而是一個針對運動功能障礙者的教育系統，其目的是通過引導主動學習，激發和發展中樞神經系統受損兒童的性格與主動參與社會的積極性，使他們在體能、言語、智力和掌握日常生活技巧方面同步發展，發展其潛能代償功能障礙，使之盡可能獨立適應社會和所生存的環境[2]。

腦癱兒童常伴有繼發性肌肉和骨骼障礙，在重度腦癱兒童中表現得尤為顯著，作為最為原始醫療手段之一的推拿治療法近年來越來越成為腦癱康復的主要方法[3]。中國傳統推拿療法具有疏通經絡、理筋復位、舒筋緩急、滑利關節、松解粘連的功能，在臨床上被廣泛地運用于各類運動系統疾病，能夠直接有效地調節運動系統中肌肉關節的功能，改善局部血液循環，減輕肌纖維間結締組織增生，促進肌肉形態結構恢復；還能有效地防止肌肉萎縮；另外適當的被動運動可以增加肌肉的延展性和關節活動度[4]，促進肌肉放松，減少肌肉黏滯性；還可以擴張周圍血管，增大血流量，增加對肌肉組織氧的供應。所以通過推拿可以使軟組織的形變復原，預防和控制腦癱兒童的繼發性肌肉和骨骼障礙。

本文通過交叉對照的方法探討引導式教育與推拿治療相結合對重度腦癱患兒活動能力的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 以2010年4月～2010年10月在上海徐匯區致康康健園接受康復治療的腦癱患兒為研究對象。共有12例患兒納入研究，其中1例患兒因手術而中斷。其中男性7例，女性4例；年齡4.7～11.9歲，平均7.47歲。診斷符合2006年國際腦癱定義[5]。采用中文版粗大運動功能分級系統(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)和腦癱兒童手功能分級系統(MACS)進行分級[6-7]。納入標準：GMFCS 4級和5級。排除標準：①在進入研究前1年內接受過外科手術；②在治療期間同時服用抗痙攣和抗癲癇藥物或接受肉毒毒素注射。

1.2 隨機交叉方案 入選患兒隨機分成A組(n=5)和B組(n=6)。A組前3個月進行引導式教育和推拿治療，后3個月進行常規物理治療；B組前3個月進行常規物理治療，后3個月進行引導式教育和推拿治療。

引導式教育結合推拿治療期間稱為干預期，常規物理治療期間稱為對照期。干預期與對照期的變換點稱為交叉點。2組研究對象基線資料見表1。

1.3 干預方法

1.3.1 引導式教育 開展引導式教育前，根據評估結果，按照功能相近原則進行分組，分成2組，每組2～3人，分別確定短期目標計劃。設計課程活動主要包括條臺訓練、牽拉、口肌訓練、認知級手部功能訓練、步行整合、坐立訓練等項目。制定的每天常規包括：

8:0 0 ～8:30 步行轉移

8:3 0 ～8:45 如廁

8:4 5 ～9:30 地席、牽拉、條臺、體位轉移(大功能)

9:3 0 ～10:00 步行轉移、如廁、點心

10:00～10:45 口肌、生活自理、手部、社交、認知(技能、智能、言語)

10:45～11:00 步行轉移去食堂

11:00～11:30 吃飯

11:30～12:00 步行轉移到臥室

14:45～15:30 口肌、生活自理、手部、社交、認知、言語

15:30～16:00 步行轉移、如廁、喝水

16:00～16:45 地席、牽拉、條臺、體位轉移

16:45～16:00 步行轉移去食堂

由6名引導員分別引導患兒在規定時間內反復進行習作程序的學習和每天常規的練習。

表1 兩組研究對象基線資料

1.3.2 推拿 采用“呂氏推拿法”。呂氏推拿法由呂舜玲女士創立，是一種介于康復推拿、針灸和氣功相結合的一種方式。既有推拿的剛柔并進、又有針灸的刺激性。在推拿刺激穴位的同時，運用氣功給患者輸入心之元氣，增加抗病能力，促進血液循環，加快新陳代謝，同時緩解痙攣。呂氏推拿法根據患兒的癱瘓類型、痙攣程度以及其他伴隨癥狀，對經絡、腧穴、足底、解剖位置進行手法刺激，每次45 min，每周3次。

1.3.3 常規物理治療 根據功能評估結果分別設定粗大運動和手功能的訓練目標，粗大運動功能訓練主要包括臥位和翻身、坐、爬行及站立訓練，精細運動功能訓練主要包括視覺、抓握、上肢關節活動度、手眼協調能力的訓練。上述兩項訓練每次1 h，每天各1次。

所有患兒均實施24 h在園管理。

1.4 評估方法

1.4.1 粗大運動功能評估 采用GMFM進行粗大運動功能評估[8]，評估結果為GMFM66分值。

1.4.2 精細運動功能評估 采用精細運動能力測試(Fine Motor Function Measure Scale,FMFM)[9]。FMFM由復旦大學附屬兒科醫院康復中心制定，以600余例腦癱患兒為樣本制定的FMFM量表采用Rasch分析法建立，條目設置合理、等級評分點多，而且屬于等距量表，可合理判斷腦癱患兒的精細運動功能水平，具有良好的信度和效度。量表分為5個方面，共有61個項目，包括視覺追蹤(5項)、上肢關節活動能力(9項)、抓握能力(10項)、操作能力(13項)、手眼協調能力(24項)，采用0、1、2、3四級評分法，原始分滿分為183分，通過查表可得出具有等距特性的精細運動能力分值，得分范圍在0～100分。

1.4.3 日常生活能力評估 采用中文譯本的能力低下兒童評定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory,PEDI)進行日常生活能力評定[10]。PEDI量表主要是針對0.5～7.5歲的能力低下兒童以及基本能力低于7.5歲正常水平的大齡兒童，PEDI不僅可以評價兒童的整體能力水平，而且還可以分領域地評價兒童的移動、自理和社會機能的能力水平。PEDI由功能性技能(197項)及介助者援助和調整項目3大部分組成，其中每個部分又包括自理、移動和社會機能3個分區。功能性技能項目用于反映腦癱兒童由于功能受限影響日常生活能力的程度，介助者援助項目用于判斷兒童在完成復雜的功能活動時所需的援助量，而調整項目反映兒童需要多少的調整量來支持他們的行為活動。評估者在評估場所通過觀察患者的實際操作能力以及詢問家長、護理者有關患者的能力情況來獲得PEDI得分。本研究采用PEDI中的197項功能性技能項目(兩級評分法)和20項援助項目(六級評分法)確定腦癱患兒的日常生活能力。評估結果包括技能項目和援助項目的尺度分，尺度分是沒有經過年齡修正的等距難度分值(0～100)，分值越高表示能力越強。

在開始干預前、干預3個月時及6個月時分別進行3次評定。

1.5 統計學分析 采用SPSS 11.5統計軟件進行數據分析。對各類數值進行描述性統計，用中位數和范圍表述，采用Wilcoxon符號秩檢驗分別分析對照期和干預期各項分值的前后比較以及干預期和對照期間各項分值改變量之間的差異。

2 結果

2.1 評定結果比較 A組GMFM分值在干預期上升(P＜0.05)，在對照期呈下降趨勢；FMFM分值干預期呈上升趨勢，在對照期則呈下降趨勢。PEDI技能分值在干預期和對照期除社交分值外其余分值均有上升趨勢。見表2。

B組GMFM分值在對照期呈上升趨勢，在干預期呈下降趨勢；FMFM分值在對照期呈下降趨勢，在干預期則上升(P＜0.05)。PEDI技能分值的自理和移動分值在對照期上升(P＜0.05)；干預期呈下降趨勢。PEDI援助項目只有自理分值在兩個時期呈現上升趨勢。見表2。

兩組在第一階段各項分值大多呈增長趨勢，而第2階段有不少分值呈下降趨勢。見表2。

表2 兩組各次評分結果(中位數及范圍)

表3 干預期和對照期GMFM及FMFM分值差值比較(中位數及范圍)

表4 干預期和對照期PEDI技能及援助分值改變的比較

2.2 GMFM和FMFM分值差值比較 干預期的GMFM分值差值與對照期沒有顯著性差異。干預期的FMFM分值差值高于對照期(P＜0.05)，表明與常規物理治療相比，引導式教育結合推拿治療可能可以提高重度腦癱患兒的精細運動功能。見表3。

2.3 PEDI技能及援助分值差值比較 PEDI各項分值差值在干預期和對照期沒有顯著性差異。見表4。

3 討論

引導式教育通過特殊的誘發技巧，根據患兒的需要反復給患兒提供達到意識供給，使其產生意圖化，借助工具或機械的輔助，應用運動的重力和肌肉本身的彈性，促進癱瘓患兒肌肉的功能活動，從而創建有效的功能[11]。此外引導式教育注重引導和鼓勵孩子們主動參與學習活動。每個活動都基于引發學習動機，誘導患兒積極主動地投入全部學習活動，使功能訓練活動不成為一種機械、乏味的鍛煉過程，促進患兒挖掘潛能，體現成功的喜悅，從而逐步建立獨立解決問題的能力[12]。

由于本機構腦癱患兒大多粗大運動功能處于很低的水平且部分伴有智力障礙，因痙攣導致的肌肉攣縮和骨骼畸形等問題比較嚴重。盡管引導式教育可以發揮患兒主動積極參與的能力，但是對于緩解痙攣的效果可能不理想。而呂氏推拿通過“抑按皮肉，捷舉手足”等操作技能疏通經絡，開達抑通，改善皮膚、肌肉血液循環，加強組織器官的新陳代謝，促進胃腸功能的蠕動、興奮或抑制神經，糾正關節錯位的關系，并恢復其功能。因此本機構將引導式教育與呂氏推拿法相結合，希望能夠實現療效互補，從而提高康復療效。

2006年腦癱定義加入“活動受限”，提示腦癱康復尤其應該重視提高患兒的活動能力。本研究的評估項目集中于對患兒活動能力的評價，包括評價基本運動能力(粗大運動和精細運動功能)的GMFM測試和FMFM測試，以及評價日常生活能力的PEDI量表。研究結果顯示，兩組在第1階段各項分值大多呈現上升，其中A組的GMFM分值以及B組的PEDI技能項目的自理和移動分值上升尤為顯著，表明重度腦癱患兒接受短期強化的引導式教育結合推拿或者常規物理治療，患兒的活動能力能夠得到一定程度的提高。但是在A組和B組的第2階段有部分分值表現為下降或上升不明顯，提示對于重度腦癱患兒如何維持通過治療獲得上升的活動能力是亟待解決的課題。

本研究采用交叉對照研究法分析進一步比較引導式教育結合推拿與常規物理治療在提高腦癱患兒活動能力方面的療效差異。結果顯示，患兒在接受引導式教育結合推拿治療期間，GMFM和FMFM分值均有所上升。Blank等2008年曾報道引導式教育可以提高腦癱患兒的手的協調能力[13]。本研究同樣提示與常規物理治療相比，引導式教育結合推拿治療可能可以提高重度腦癱患兒的精細運動功能。盡管沒有統計學差異，交叉對照研究顯示患兒接受常規物理治療期間PEDI的各項分值改變大多優于引導式教育結合推拿治療，可能由于加入本研究的患兒屬于重度腦癱，日常生活能力處于非常低下的程度，且部分患兒認知能力低下，在接受引導式教育時主動參與能力不足，導致日常生活能力不能得到很好的改善。

本研究比較引導式教育結合推拿與常規物理治療在對重度腦癱患兒進行康復治療時的療效差異，結果提示引導式教育結合推拿可能可以更好地改善重度腦癱患兒的精細運動功能。存在的不足包括研究例數較少，鑒于倫理學因素，交叉對照沒有設定洗脫期，在一定程度上影響研究結果的可信度。

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