我院門急診處方點評及不合理處方分析

魏梁，劉瑩，任淑萍

首都醫科大學附屬北京天壇醫院藥劑科，北京 100050

為規范處方管理，提高醫療質量，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全，衛生部于2007年5月1日起實施《處方管理辦法》，規定醫療機構應當建立處方點評制度[1]。2010年3月1日衛生部公布了《醫院處方點評管理規范(試行)》[2]，要求各級醫院建立健全系統化、標準化和持續改進的處方點評制度，制定并落實考核和持續改進措施。根據《處方管理辦法》，我院建立處方點評制度，并按照《醫院處方點評管理規范(試行)》[2]對新的處方點評工作表進行調整，筆者現對我院門急診處方點評結果做出統計分析并對不合理處方點評工作進行相關的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～6月的門急診處方，每月隨機抽取120張門診處方和50張急診處方。

1.2 分析方法 依據醫院處方點評管理規范(試行)處方點評工作表中的各項指標內容，填寫處方評價表，再按要求進行綜合評價，重點評價抗菌藥物、注射劑、國家醫保藥品的使用情況以及藥品通用名使用情況，對其中不合理處方存在問題的類型和處方張數等進行統計和分析。

2 結果和分析

2.1 處方基本指標情況 處方基本指標包括平均用藥品種數、平均處方金額、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、通用名使用率、國家醫保藥品使用率、合理處方百分率。經過分析，2011年1～6月門急診處方基本指標比較詳見表1。

表1 門急診處方基本指標對比Tab 1 Comparison of basic indicators of outpatient and emergency prescription

由表格1可見，我院平均用藥品種數符合世界衛生組織(WHO)制定的發展中國家醫療機構門診藥品合理利用標準(平均用藥品種數1.6～2.8)[7]，急診稍高于門診；平均單張處方金額門診明顯高于急診；注射劑的使用率急診遠高于門診[8]；抗菌藥物使用率門診高于急診；通用名使用率和醫保藥品使用率均接近100%；合理處方百分率門急診比較接近。處方基本指標與相關文獻數據沒有明顯的區別[4,5]。

2.2 不合理處方 根據《處方管理辦法》[1]、《醫院處方點評管理規范(試行)》[2]、《新編藥物學》[6]及藥品說明書，對處方進行排查，共發現不合理處方121例(其中門診77張，急診44張)，占總數的11.86%，具體情況見表2。在抽查的1020張處方中，合理處方899張(占88.14%)，不合理處方121張(占11.86%)，合理處方百分率高于相關文獻數據[4,5]。不合理處方存在問題占比前五名分別為用法用量不適宜(23.97%)，臨床診斷不規范(15.70%)，適應證不適宜(13.22%)，藥師未進行適宜性審核(11.57%)，處方前記的內容缺失(8.26%)。處方前記的內容缺失、超常處方醫師未簽名、無特殊情況下超量處方等情況出現頻率門診顯著多于急診，單張門急診處方超過五種藥品等情況出現頻率急診顯著多于門診，其余各項門急診出現頻率比較接近。

3 不合理處方分析

3.1 處方用藥情況分析 本文資料結果顯示，我院平均每張處方藥品品種數為2.25種，符合《處方管理辦法》中規定的每張處方不得超過5種藥品這一要求。 WHO在發展中國家通過專家論證法對醫療機構門診藥品的合理利用制定了標準，平均每張處方用藥品種數應為1.6～2.8種[7]，以此衡量我院平均每張處方藥品品種數，符合WHO的標準。我院抗菌藥使用率為19.71%，符合國家衛生部關于三級醫院門診抗菌藥物使用率低于20%的要求。 WHO在發展中國家通過專家論證法對醫療機構門診藥品的合理利用制定了標準，抗生素使用率為20.0%～26.8%[7]， 以此衡量我院抗菌藥使用百分率，略優于WHO的標準。我院注射劑使用率為24.31%，略高于WHO 在發展中國家通過專家論證法對醫療機構門診藥品的合理利用制定的標準中規定的13.4%～24.1%[7]。

表2 門急診不合理處方情況對比Tab 2 Comparison of outpatient and emergency irrational prescriptions

3.2 不合理處方分析

3.2.1 不規范處方 ⑴處方前記的內容缺失。處方前記缺少患者的基本信息，例如患者姓名、年齡。嬰兒的日齡、月齡不準確等情況也存在。處方后記缺項，醫師沒有在處方后記上簽名，它在不規范處方中占最高的比例，這與我院門診醫師工作量大以及電子處方的使用有關。青霉素類等需要藥敏結果的處方未注明藥敏結果的也是常見的不規范處方；⑵處方使用錯誤。《處方管理辦法》 規定[1]，對不同類別的處方應使用不同的顏色予以區別。 醫師有時忽視了這一規定，造成處方使用錯誤。例如兒科患者未使用規定的淡綠色處方，急診患者用普通的白色處方；⑶單張處方超過5種藥品。這種情況主要出現在急診，與急診的患者情況特殊有關。例如蛛網膜下腔出血等危急重癥患者，往往需要調節電解質藥、心腦血管藥、利尿藥、消化系統用藥、腸外營養藥等聯用。對高危患者的對癥支持療法也往往需要多種藥物聯合，這使得用藥品種往往超過5種。針對這一情況，我院目前對急診處方的用藥品種數并無硬性規定，這也是符合醫療工作正常開展的要求的；⑷處方超量。《處方管理辦法》中規定，處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由[1]。我院超量處方多見于慢性病患者，其中以癲癇患者居多，因為癲癇患者需要常年用藥以控制癥狀，患者往往要求醫師開具3個月甚至更多的藥量。對這類處方，我院目前采取的措施是在與患者溝通后，若患者不是第一次用藥，且患者與醫師雙方都知道開具超量處方的利害關系，患者堅持取藥的，需要醫師雙簽名，同時患者簽名表示知情；⑸臨床診斷不規范。有的處方臨床診斷用英文簡寫表示，有的使用“疼痛”等籠統性詞匯表示，這都是不符合規范的。

3.2.2 用藥不適宜處方 ⑴適應證不適宜的。臨床診斷與處方藥物不相符，例如高血壓患者開具酚麻美敏片，支氣管肺炎患者開具乳果糖口服液等；⑵遴選藥品不適宜。例如臨床診斷抑郁癥和高血壓的患者開具復方利血平氨苯蝶啶片，因利血平易于透過血腦屏障，通過消耗中樞的去甲腎上腺素和5-羥色胺而引起嗜睡、疲憊、精神抑郁等反應，對抑郁癥患者是不適宜使用的，說明書規定抑郁癥患者應禁用利血平。有的處方為78歲腸梗阻患者開具山莨菪堿注射液，屬于禁忌證用藥，因山莨菪堿屬于M膽堿受體阻斷劑，老年人應用該類藥物易發生抗M膽堿樣副作用，導致腸能動度降低，加重原有的腸梗阻癥狀。還有的處方中給3歲兒童開具頭孢呋辛酯片，因該藥片劑較大，不適于兒童吞咽，故對5歲以下幼兒禁用，醫師可改用頭孢呋辛酯混懸液或顆粒沖劑；⑶用法、用量不適宜。這類情況常見于含外用制劑的處方，如雙氯芬酸鈉乳膏每次用量15 g，而15 g已經是整支乳膏的劑量，還有紅霉素眼膏每次劑量2 g等明顯的超量用法。還有的處方開具尼麥角林膠囊30 mg每次，1天3次，而常規用量為30 mg每次，1天1次，由于尼麥角林具有α-受體阻滯作用和擴血管作用，攝入高劑量的尼麥角林可能引起血壓的暫時下降，同時使用高血壓藥物有可能會增強降血壓的作用，且該藥老年患者使用較多，對于其中合并使用高血壓藥物的患者來說，這種用法是存在一定的風險的。有的開具陰道用栓劑，而用法標為口服；有的處方將外用搽劑的用法標為口服，這些都是用法不適宜處方；⑷重復給藥的。例如在一張處方中，同時使用酚麻美敏片、復方氨酚烷胺片和對乙酰氨基酚片，酚麻美敏片和復方氨酚烷胺片中均含有對乙酰氨基酚，三種藥品聯合使用易造成對乙酰氨基酚過量，對肝腎功能不全患者來說尤其危險；⑸聯合用藥不適宜的。例如將阿奇霉素和羅紅霉素聯用，因兩者同為大環內酯類抗菌藥，聯用并不能起到增強抗菌作用的效果。

4 體會

處方點評制度是一個對醫院、醫師、藥師和患者都有利的制度。處方點評制度以及相關措施的執行，有利于服務型藥師人才的培養，提高合理用藥水平。通過處方點評，可及時了解處方中不合理的情況，發現存在問題，合理干預，有效監督，促進臨床醫師合理用藥。筆者建議：醫院應加強醫護人員的用藥理論知識宣傳，并努力為醫師開具處方提供不受經濟效益等旁從因素影響的空間，提高處方質量，規范醫療行為，切實將處方點評制度作為醫院推進合理用藥的長效機制，改善處方管理現狀。

[1] 中華人民共和國衛生部.處方管理辦法[OL].中華人民共和國衛生部網. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/200804/29279.htm. 2007-03-12/2011-07-15.

[2] 中華人民共和國衛生部.醫院處方點評管理規范(試行)[OL].中華人民共和國中央人民政府網. http://www.gov.cn/gzdt/2010-03/04/content_1547080.htm. 2010-03-04/2011-07-15.

[3] 李洋,顏虹.處方信息的分析和利用[J].中國醫院統計, 2005,12(1):79.

[4] 龍華,吳紅衛,王丹陽,等. 6000張門診處方基本指標及合理用藥分析[ J].中國醫院用藥評價與分析,2009,9(4):132-133.

[5] 陳勇,何振偉.利用計算機統計分析處方評價表[J].中國醫院統計,2008,15(2):135.

[6] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].北京:人民衛生出版社，2007.

[7] 傅衛,孫奕,孫軍安,等.農村鄉鎮衛生院合理用藥及其管理措施分析［J］.中國衛生經濟,2004,23(256):25-27.

[8] 劉勝男,趙志剛.國際上注射劑應用的評價和管理[J].藥品評價,2010,7(14):6-9.