醫療服務價格公開體系的建立

何娟 譯，劉兆蘭，劉建平，李迅 審校

1.北京中醫藥大學人文學院(醫學)英語系，北京 100029；2.北京中醫藥大學基礎醫學循證醫學中心，北京 100029

在當今醫療保健改革充滿爭議的政治環境中，增加醫療領域價格透明度的呼吁卻是為數不多的共識領域之一。在過去兩年中，美國國會民主黨和共和黨領導人相繼引進了法律法規來加強管制價格透明度，據美國醫院協會統計，目前有34個州要求公布醫院的費用或還款利率，有7個州已經提供醫療收費自愿公開論壇。如果沒有價格透明度，患者怎么能選擇出最有效的醫療護理呢？因此合理價格透明度是大勢所趨。然而，經濟學家們在教科書中呼吁的是對有意義信息的可及，而并非所有信息。事實上不合理的信息透明化不但不能給患者帶來好處，反而可能對其造成不利影響。

透明度系統設計面臨的的主要問題是對什么價格進行公布。許多價格透明化的擁護者提倡公開消費者所涉及的任一價格，其中包括每一項醫療服務而支付的價格，價格的公開性策略反映了一些能導致醫療費用上漲的現象，如收取回扣等，而這也促使了陽光醫師薪酬法案的相繼出臺(陽光醫師薪酬法案建立了一個可供所有消費者查閱的數據引擎，其覆蓋了從藥物和醫藥設備公司到醫師的所有領域)。

然而，事實上運用陽光規則也可能存在提高患者醫療費用的負面影響。下面舉例說明其原因，假設某醫院與兩家保險公司簽約，此醫院有可能為了防止保險公司甲引導患者去其他醫療診所就診而降低其醫療費用，但是，如果醫院必須公開兩保險公司的醫療費用，那么醫院很可能就不會給保險公司甲較低的價格，因為如果醫院只降低保險甲的醫療費用，保險乙也會給醫院施壓，要求降低費用。因此，陽光政策會逆向刺激醫院，使其提高患者的平均就診費用，同時也可能導致其他競爭對手使用同樣的策略。當然只有在其中任何一方存在市場影響力的情況下，價格透明度才會產生上述負面影響，然而，此影響力在醫療行業，包括許多當地的醫藥市場都普遍存在。

目前醫療價格透明度方面的研究數量還非常有限。最近的兩個研究分別在新罕布什爾州和加利福尼亞進行，研究均未發現醫療價格透明度策略對當地的醫療價格產生了影響，而這兩項研究數據均僅基于1～2年內[1,2]。然而，價格透明度的競爭性效應跟經常應用的最惠國條約的影響相似，但從歷史上看，這種條約所產生的效應在醫療服務領域并不是那么樂觀。

在與某一買主有最惠國條約的前提下，供應商通常會承諾不再給另一買主更低的價格。比如，某醫院與保險公司乙簽訂了最惠國條約，那么醫院如果想對保險公司甲降低費用，就不得不也給保險公司乙降低費用，相反，醫院對保險公司甲的價格會有所提高。在這種情況下，最惠國條約將帶來不良后果，因為最惠國條約會限制了各保險公司間的競爭。假設某保險公司不能巧妙運用這種創新模式來討價還價，那么該公司何以打入市場？當然，也恰恰因為這個原因，有許多保險公司非常擁護最惠國條約。

這種對最惠國條約可能會提高價格的擔憂是有事實依據的。近日，美國司法部向密歇根州藍十字/藍盾協會(Blue Cross Blue Shield)提起訴訟，原因是其提高了對一些醫院支付的價格以使這些醫院對其競爭對手索要更高的價格，最終導致全面的提價。在一起由藍盾協會堪薩斯州分部的競爭對手(Reazin v. Blue Cross and Blue Shield, 1990)提起的案件中，法院認為保險公司的最惠國條約是導致藍盾協會的壟斷勢力形成的根本原因，認為最惠國條約“阻礙了其他醫療服務供應系統的發展，阻礙了競爭的引入”，并支持陪審團關于藍盾協會壟斷力量的調查結論。近日，司法部批準了由加利福尼亞的幾大商家提出的醫院價格集合法案，然而前提是確定向醫院發送的反饋報告不能反過來受到“逆向推動”來決定競爭醫院向任何支付者的索價[3]。

價格透明化和最惠國條約導致價位上漲的現象并不僅僅出現于醫療行業。高度集中化的攪拌混凝土產業供應商對不同買主的要價千差萬別，為了解決這一問題，從1993年10月開始，丹麥的反壟斷組織按季度公布實收發票價格。一年內，由于低價市場價位得到提高，高價市場價位也微升，最終結果是平均價位提高了15%～20%[4]。在二十世紀六七十年代，通用電氣公司和西屋電器公司向其顧客保證，如果客戶購買同型號的渦輪機，在購買之后六個月內發現市場上有更低的售出價格，公司將給予補償，同時，公司還專門發布了“價格目錄”來明確各種產品的價格譜[5]。而司法部認為所謂的價格政策和價格目錄不過是變相提高價位的方式。作為與反壟斷組織協議的一部分，所有的公司最終都終止了該政策。

目前許多醫療機構所進行的價格透明化項目(如，Minnesota和Ohio的醫療報告要求)要求醫院報告所有患者的平均報銷金額。如果掩飾和隱瞞低價信息，那這個項目就不太可能產生本文前述的不良后果。然而，這些項目看似沒有弊端，卻無法提供患者實際支付醫療費用的信息。

我們認為，為了刺激價格競爭，透明度方案應該鼓勵和督促公開患者基于計劃的共同費用。共同費用是患者最終所支付的費用，為了使共擔額盡量清晰化，我們應該通過一種能夠反映和幫助消費者決策的方式呈現。正如Sinaiko和Rosenthal 在另一篇文章(新英格蘭醫學雜志2011年3月刊891頁到894頁)中提到的，支付金額的同期報告比零碎報告更具意義，同時價格數據應該與質量相關數據一同報告。如果價格制定者能夠通過某種方法克服常見的偏倚與誤區進行合理的信息構架，則能做出更合理的決策——例如通過詳細準確的信息正確引導人們對某些低頻高價疾病發生的過高估計。如此，新生兒特護病房的服務價格便可以通過新生兒特護病房的應用率來估計，理想狀態下該應用率則與人群中需要使用新生兒特護患者比例一致，從而節省民眾的醫療開支以及醫療資源的浪費。

為促進醫療服務領域成本意識所做的努力是非常值得關注并且可行的。同其他行業一樣，當患者在購買醫療服務的時候，他們需要知道自己承擔的風險。但是患者與醫療服務提供方協商確定醫療服務價格的完全透明可能增加成本，尤其是在決定醫療服務價格的因素很多，而患者不知如何選擇醫療服務的時候。因此，在面對多種醫療服務選擇時，如果不經過慎重考慮和正確執行，最好的計劃也會落空。

(該文章為英文文章 “Cutler, D. and L. Dafny,Designing transparency systems for medical care prices. N Engl J Med, 2011. 364(10): p. 894-5”的摘錄及編譯稿。)

[1] Tu HT, Lauer JR. Impact of health care price transparency on price variation: the New Hampshire experience[M]. Washington DC:Center Studying Health System Change, 2009, Nov(128):1-4.

[2] Austin A, Gravelle G. Report for Congress: Does price transparency improve market efficiency? Implications of empirical evidence in other markets for health sector[M]. Washington DC: Congreesional Research Service, 2008.

[3] Christine A.V. Response to pacific business group on health’s request for business review letter[EB/OL]. http://www.justice.gov/atr/public/busreview/258013.htm. 2010-4-26/2011-7-12.

[4] Albaek S, M?llgaard P, Overgaard P. Government-Assisted Oligopoly Coordination? A Concrete Case[J]. J Indust Econ 1997,45:429-43.

[5] Cooper TE. Most-Favored-Customer Pricing and Tacit Collusion[J].Rand J Econ 1986,17:377-388.