不能忽視頸部淋巴結觸診

朱 晶，李開艷，左 鵬，熊盛道

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 呼吸內科，湖北 武漢430030）

淋巴結分布于全身，在臨床上體格檢查所觸及的都是身體各部位淺表淋巴結。正常情況下，淋巴結較小，直徑在0.2－0.5cm，質地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。當有病變如淋巴結炎、淋巴結結核、惡性腫瘤淋巴結轉移時可導致局部淋巴結腫大［1］。頸部淋巴結是全身淺表淋巴結最常觸診的部位。

肺癌的診斷主要依靠病理組織學的診斷，但肺組織標本往往不容易獲得。對于肺癌已轉移淋巴結的患者，則可以首選操作簡單、創傷微小、禁忌證極少的細針穿刺針吸細胞學檢測（FNAC）［2］。要進行這種操作簡單、快速有效的檢查方法，首先需要臨床醫生仔細地進行全身體格檢查，發現腫大的淋巴結，然而，由于各種眾所周知的原因，漏觸頸部淋巴結的現象愈來愈多，以致延誤了患者的治療或給患者造成更高的檢查費用。因此，我們收集了在我院細胞室近兩年來所行頸部淋巴結細胞學檢查的結果進行匯總分析，并探討頸部淋巴結觸診在肺癌淋巴結轉移診斷中的意義，以提高臨床醫生對頸部淋巴結觸診必要性的認識。

1 對象及方法

1.1 對象

收集我院2009－2010年1550例患者行細針穿刺針吸細胞學檢測的結果，將有完整信息資料且胸部X線或CT檢查肺部有陰影同時伴有頸部淋巴結腫大的365例患者資料整理后并匯總分析。

1.2 方法

1.2.1 頸部淋巴結穿刺細胞學結果分類：淋巴結轉移性癌、疑似淋巴結轉移性癌、淋巴結核、炎癥反應4類。

1.2.2 頸部淋巴結觸漏率計算：給呼吸內科專家門診醫生發放調查表，回顧性填寫符合上述條件患者的年門診量和實際觸診人數，計算實際觸診率和漏觸率。

1.2.3 統計學方法：本研究的分析采用描述性，實際觸診率和漏診率以及各種細胞學類型所占比例用構成比表示，計量資料用均數±標準差表示。所有的數據均使用SPSS 17.0統計完成。

2 結果

2.1 患者的一般資料

共收集1550例細胞學結果，其中符合有肺部病變合并頸部淋巴結腫大者365例，占23.5%。365例中男性256例、女性109例（2.2∶1）；患者平均年齡為56.1±12.2歲。其中有呼吸道癥狀（咳嗽、咯血）者占90%，無癥狀或健康體檢者占10%。

2.2 觸診的漏診率

共發出問卷調查表10份，回收7份，回收率為70%。結果符合上述疾病我科年專家門診就診人數15808人次，其中進行了頸部淋巴結觸診的為6760人次，一年中實際觸診率為42.8%、漏觸率為57.2%。

2.3 穿刺部位和細胞學結果

淋巴結穿刺部位及人數見表1。細胞學結果：淋巴結轉移性癌有306例（83.9%）、疑似淋巴結轉移性癌有30例（8.2%），結核有3例（0.8%）、炎性反應有26例（7.1%）（見表1）。在淋巴結轉移性癌（包括確診和疑診）的總病例336例中，淋巴結轉移性腺癌有172例（51.2%），淋巴結轉移性鱗癌有28例（8.3%），不能分類或其他轉移性癌有136例（40.5%）。

表1 肺部病變合并頸部淋巴結腫大穿刺細胞學檢查結果

3 討論

頸部淋巴結觸診是全身體格檢查中必須檢查的一個項目，通過這種檢查，極易發現腫大的淋巴結，為細針穿刺針吸細胞學檢測提供直接依據。本研究發現經左、右鎖骨上淋巴結穿刺細胞學確診轉移性癌達約為91%（241／265），疑似淋巴結轉移性癌達7.9%（21／265），轉移癌總陽性率（確診和疑診）達98.9%（262／265），這種可得出高陽性率結果的檢查方法，可作為臨床上首選的檢查方法之一［2］。鎖骨上淋巴結是肺癌轉移的常見部位，可以沒有任何癥狀，對于有肺部病變者應高度重視有無鎖骨上的淋巴結腫大。一般而言，位于右鎖骨上淋巴結腫大多考慮來自于肺、氣管、胸膜，而左鎖骨上淋巴結腫大多為食管癌和胃癌后期，癌細胞經胸導管上行，再經左頸干逆流至左鎖骨上淋巴結［3］，本研究中有152例來自右鎖骨上淋巴結穿刺細胞學結果符合肺癌轉移的常見部位，但值得注意的是另有110例來自左鎖骨上淋巴結穿刺細胞學結果亦考慮肺癌淋巴結轉移，其原因可能是由于合并了其它繼發性惡性腫瘤性疾病或者是合并了其它部位的淋巴結腫大，但由于本結果為回顧性研究，無法進一步分析。在淋巴結轉移性癌中腺癌占的比例較高，表明淋巴道轉移是腺癌轉移的主要方式。另外，在我們的研究中還發現只要行頸部淋巴結穿刺細胞學檢查均可獲得陽性結果，表明能夠觸及頸部腫大的淋巴結除對肺癌淋巴結轉移的診斷外，對其他良性疾病如結核、炎癥的診斷均有積極的作用。

頸部淋巴結觸診，是一項常用的物理檢查方法。通過該檢查可發現腫大淋巴結，為疾病診斷早期提供直接依據，減少一些不必要的檢查，讓患者直接受益。頸部淋巴結觸診檢查也是醫生與患者直接交流的一種方式，為增強醫患之間的信譽提供了良好橋梁。而在我們的研究中發現頸部淋巴結觸診的漏觸率高達57.2%，分析其原因可能主要有：①過分的依賴于現代儀器的檢查；②自身對頸部淋巴結觸診重要性認識不足；③就診患者過多，時間不充足等。因此，作為臨床醫師，在醫療行為中千萬不能忽視頸部淋巴結觸診檢查。

綜上所述，我們認為頸部淋巴結觸診對快速判斷肺癌淋巴結轉移具有重要的診斷價值，臨床醫生不能忽視頸部淋巴結觸診的重要性，應把它作為日常接診患者時每次體格檢查中必查的項目。

［1］陳文彬，潘祥林.診斷學（第六版）［M］.北京：人民衛生出版社，2005：94－95.

［2］馬正中.細針吸取細胞學在病理診斷中的應用［J］.中華病理學雜志，1987，16：164.

［3］熊盛道.健康評估（第二版）［M］.北京：高等教育教育出版社，2010：66－67.