圍術期體溫干預對異丙酚全憑靜脈麻醉蘇醒期的影響

付 鑫，梁 楓，陳 鵬

（吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033）

圍手術期低體溫是麻醉和外科手術較為常見的并發癥之一。本實驗通過觀察保溫措施干預情況下，丙泊酚全憑靜脈麻醉患者術中體溫變化情況，及術后麻醉蘇醒時間、拔管時間及寒顫發生情況，探討圍術期體溫變化及其對麻醉恢復期的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院擇期全麻手術患者60例，男32例，女28例，年齡31－79歲，體重44－77kg，ASA分級Ⅱ級。其中開腹手術39例，開胸手術14例，矯形外科手術7例。手術時間在2小時以上，輸液、輸血總量大于2 000ml。隨機分為保溫組和對照組，每組30例。兩組患者一般情況無統計學差異。

表1 兩組患者的一般清況

1.2 麻醉與監測

患者進入手術室后，常規監測心電圖、心率、血壓、脈搏氧飽和度，并測腋下溫度（Te0）。給予長托寧1mg肌內注射。建立靜脈通路。保溫組將室溫調節至24℃－26℃，所有輸液（晶體和膠體）和沖洗液均放置在恒溫箱中預熱至36℃－38℃。對照組室溫21℃－23℃，輸室溫液體20℃－22℃。室內濕度50%。

兩組患者均靜脈注射咪達唑侖0.04mg／kg，靶控輸注異丙酚，血漿靶濃度達3.0μg／ml時，靜脈注射維庫溴銨0.1mg／kg，舒芬太尼0.5μg／kg。3分鐘后行氣管內插管，連接麻醉機，進行機械通氣。通氣頻率12次／分，潮氣量10ml／kg。

麻醉誘導后將探頭置于鼻咽部監測核心溫度。

麻醉維持過程中異丙酚血漿靶濃度維持4.0 μg／ml，間斷靜脈注射維庫溴銨0.04mg／kg，必要時追加舒芬太尼0.1μg／kg。

分別記錄麻醉誘導后30min（Te1）、60min（Te2）、90min（Te3）、120min（Te4）及手術結束（Te5）時的鼻咽溫度。術中如需輸血，保溫組和對照組分別將庫存血置于恒溫箱和室溫環境下15min－20 min后輸注。

手術結束前半小時不再給予肌松藥，根據TCI泵提示決定停止輸注異丙酚時間。術畢患者有吞咽或嗆咳后給予新斯的明1mg拮抗殘余肌松藥。

1.3 觀察并記錄患者蘇醒時間（Ti1）（從術畢至呼喚睜眼）、拔除氣管導管時間（Ti2）（從術畢至滿足拔管標準：呼喚睜眼，自主呼吸恢復，且潮氣量≥7ml／kg）及有無寒顫。

1.4 統計方法 計量資料用均數±標準差表示，計數資料用率（%）表示。應用SPSS17.0數據處理軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，當P＜0.05時，認為有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者不同時刻體溫

兩組患者入室后測腋溫（Te0）無顯著性差異（P＞0.05）。組間比較，對照組與保溫組于麻醉誘導后90min、120min及手術結束時體溫 Te3、Te4、Te5差異顯著（P＜0.05），保溫組體溫明顯高于對照組。（見表2）

2.2 兩組患者術后蘇醒和拔管時間

與對照組相比，保溫組患者蘇醒時間明顯縮短（P＜0.05），相應拔管時間也明顯提前（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后寒顫的發生

對照組術后寒顫的發生率明顯高于保溫組（P＜0.05）。

3 討論

圍手術期導致患者體溫下降的原因是多方面的：麻醉藥物對機體的作用，環境溫度的影響，手術操作，輸液、輸血及患者本身的因素等。低體溫給患者帶來許多負面影響，如延長麻醉恢復期時間，影響患者舒適度，導致凝血功能障礙，降低機體免疫力，甚至增加循環、呼吸系統并發癥，危及患者生命。

表2 兩組患者不同時刻體溫（℃）

表2 兩組患者術后蘇醒和拔管時間（min）

表4 兩組患者術后寒顫的發生

在臨床工作手術室內溫度和圍術期輸血、輸液的溫度沒有被麻醉科醫生和外科醫生高度重視。實驗中兩組患者麻醉誘導后30min核心溫度較入室基礎體溫有明顯下降，即Te1與Te0兩組數據間有統計學差異。麻醉藥物的作用是導致該時段體溫下降的主要原因。麻醉藥物抑制體溫調節系統，導致核心體溫降低［1，2］。異丙酚誘導時低體溫多見，原因在于異丙酚不僅抑制中樞，還顯著擴張外周血管［3］。麻醉誘導后，機體代謝率下降，產熱減少，全身的熱容量減少［4］。全麻早期總的體熱散失很少，體熱從核心室向外周室再分布，導致核心溫度快速下降和外周溫度升高。非保溫組全麻第一個小時內，核心溫度可下降0.5－1.5℃［5］。

麻醉維持至手術結束期間，兩組患者體溫呈繼續下降趨勢，Te5與Te1間統計學差異顯著，其原因是多方面的。此階段為失熱大于產熱導致核心溫度繼續呈線性降低，其速率是由產熱和失熱的差值所決定的。增加失熱的因素有手術相關操作，如術區的消毒，術野的暴露，室溫沖洗液的應用等。大量輸入室溫液體或輸入低溫血液也能明顯降低體溫。成人每輸入1L室溫液體，或輸入200ml 4℃血液，核心體溫降低0.25℃［6］。在麻醉和手術狀態下，環境溫度對患者體溫的影響很大。手術室溫度在19℃－21℃之間，半數以上的患者會出現低體溫［7］。室溫對體溫的影響，一般在手術一小時左右下降最快，據統計可達0.6－1.7℃。另外，某些特殊患者，如老人和小兒，更容易出現圍手術期低體溫。

針對影響體熱散失的因素，對患者采取多種保溫措施，可以收到良好的效果。本實驗在麻醉后120 min和手術結束兩個時刻，保溫組核心體溫明顯高于對照組。Okeke［8］研究表明，加熱沖洗液和輸液，能有效預防經尿道前列腺電切術患者出現低體溫。將輸液加溫至37℃，特別是需大量輸液時，可預防術中低體溫［9］。室溫26℃可有效預防低體溫，且不受患者年齡影響［10］。調整室溫和加熱沖洗液和輸入液體溫度是最簡便可行的方法。

保溫組與對照組相比，蘇醒時間和拔管時間均縮短，說明體溫影響麻醉藥物的代謝速率。大多數藥物代謝酶都對溫度極其敏感，因此，藥物代謝是溫度依賴性的［11］。持續輸注丙泊酚時，核心溫度下降3℃，可使血漿濃度較正常升高30%［12］。輕度低體溫可導致肌松藥藥代學的改變，而藥效學并無變化［13，14］。核心溫度降低2℃，維庫溴銨的時效延長2倍以上。防治術中低體溫，可以使患者適時蘇醒和拔管，從而加快手術周轉，減少醫療費用。

保溫組寒顫發生率明顯減少。寒顫是低體溫的常見并發癥之一。患者常主述術后初期的寒冷不適是住院期間最為痛苦的體驗之一，有時甚至超過疼痛。寒顫可增加機體代謝率達300%，從而增加氧攝取量［15］，同時使氧飽和度下降［16］。

常規監測體溫，能及時發現低體溫。積極采取保溫措施，可以有效減少低體溫的發生。保持體溫恒定，對機體正常代謝及各種生理機能的穩定具有重要意義［17－21］。因此，手術時間超過2小時，最好監測體溫［1］。患者核心體溫應維持在36℃以上［22］，以提高麻醉質量，減少術中、術后并發癥。對于圍術期低體溫，無論是從治療效果還是難易程度方面，預防優于治療。

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