2622株泌尿系感染病原菌的分布及耐藥性分析

姜 森，王占偉，劉井波，張 正

（北京大學人民醫院 檢驗科，北京100044）

近年，由于環境，抗生素的不合理應用，使用激素及免疫抑制劑等因素的影響，泌尿系感染在臨床的發生率在逐年增多，抗生素選擇出來的耐藥菌及L型細菌對臨床的治療帶來了很大的困難，為了解泌尿系感染的致病菌的分布及耐藥情況，現收集我院2008－2010年門診及住院病人尿中分離出的病原菌2622株，進行鑒定和耐藥分析，使臨床對耐藥情況有一個大致的了解，從而指導臨床用藥。

1 材料與方法

1.1 標本來源 收集我院2008－2010年住院病人的尿標本，并選取革蘭陰性菌落計數大于1×105cfu／ml，革蘭陽性球菌計數大于1×104cfu／ml的菌株共2622株。我院是綜合醫院，病人來源廣泛，包括腎內科，泌尿外科，免疫科，血液科，重癥監護，老年科及門診病人等。同一份標本，生長三種及以上細菌疑為尿液受到污染，若兩種則選取優勢菌，進行鑒定和藥敏分析。

1.2 儀器與試劑 培養基使用芬蘭ORION DIAGNOSTICA制造的Uricult Trio（大腸埃希氏菌鑒定尿培養浸片），使用法國梅里埃VITEK－TOW自動化微生物鑒定系統進行菌種鑒定和藥物敏感實驗；鑒定卡片使用GN，AST－GN04，GP，AST－P536，AST－P534。

1.3 尿標本的采集，運送和處理 由于泌尿系統的特殊生理構造，使得留取的尿液易出現污染，因此要得到可信的結果，就必須嚴格按要求留取尿標本。首先留取中段尿，大于1毫升，置于無菌容器，2小時內送實驗室接種完畢。

1.4 ESBL確證實驗 使用雙紙片協同測試法［1］：將含有頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢噻肟／克拉維酸及頭孢他啶／克拉維酸四紙片貼在涂有待測菌的瓊脂培養基上孵育。當加上克拉維酸的紙片比沒加的抑菌環增加5mm以上者，即判斷為ESBL菌株。

1.5 質控菌株 大腸埃細菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、銅綠假單胞菌（ATCC27853），均購自衛生部臨床檢驗中心。

1.6 資料收集 資料來源于 WHONET5.3數據庫。

2 結果

2.1 泌尿系感染病原菌的分布 在2008－2010年的2622株致病菌中，革蘭陰性菌1353株，革蘭陽性菌811株，真菌458株。排在前十位的致病菌是：大腸埃希菌849株（占總株數的32.38%，ESBL＋大腸埃希菌為463株，占大腸埃希菌總株數的54.53%），念珠菌458株（排在前三位的是白色念珠菌212株，光滑念珠菌150株，熱帶念珠菌38株），表皮葡萄球菌239株，屎腸球菌213株，糞腸球菌173株，肺炎克雷伯桿菌130株（ESBL＋74株，占肺炎克雷伯菌總數的56.92%），溶血葡萄球菌105株，銅綠假單胞菌88株，奇異變形桿菌84株，鮑曼不動桿菌48株。泌尿系統感染病原菌的分布見表1。

2.2 病原菌的耐藥分析 泌尿系統感染的革蘭氏陰性菌耐藥率見表2。泌尿系統感染的革蘭氏陽性球菌的耐藥率見表3。

表1 泌尿系統感染病原菌的分布

3 討論

在導致泌尿系感染的2622株細菌中，以革蘭陰性桿菌為主，占51.60%，革蘭陽性球菌占30.93%，念珠菌占17.47%。主要的病原菌是：大腸埃希菌，念珠菌，腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。大腸埃希菌排在首位，本來是腸道的正常菌群；念珠菌感染在2008－2010年都居第二位，其比例高于文獻報告［8］，可能與我院是大型綜合醫院，血液病及重癥監護是重點科室，廣譜抗生素使用較多有關；腸球菌的感染僅次于念珠菌，屎腸球菌高于糞腸球菌，其耐藥率也高于糞腸球菌；凝固酶陰性葡萄球菌過去認為是非致病菌，常由于機體免疫力低下，一些慢性病的增多，免疫抑制劑的使用及介入治療增多使正常菌群發生了逆行感染，而使非致病菌變成了致病菌［8］。

在對ESBL＋腸桿菌的監測中，ESBL＋大腸埃希菌共463株，占大腸埃希菌總數（849株）的54.53%。2008年為165 株，占總數 （317 株）的52.05%；2009年為160 株，占總數（263株）的60.84%；2010年為138株，占總數（269株）的51.30%。三年中，2009年的ESBL＋大腸埃希菌達到了60.84%，高于國內外的文獻報道［4］，可能與廣譜抗生素應用廣泛，未做藥敏實驗，某些年老體弱病人反復感染有關。2010年我院采取措施，對抗生素進行管理，細菌室參與其中，使2010年的ESBL＋大腸埃希菌檢出率下降到51.30%。ESBL＋肺炎克雷伯菌74株，占肺炎克雷伯菌總數（130株）的56.92%。近年，產碳青酶烯酶（KPC）肺炎克雷伯菌受到廣泛關注，其耐藥性較ESBL＋大腸埃希菌更為嚴重。產ESBL的菌株能同時攜帶氨基糖苷類、磺胺類及喹諾酮類等多種抗菌藥物耐藥基因，導致菌株具有多種不同的耐藥表型［6］，使耐藥性更加復雜，增加了感染的難治性。同時耐藥基因在細菌間擴散，容易引起醫院感染的流行及院外耐藥株的擴散。因此要加強ESBL菌株的監測，對合理使用抗生素及控制醫院感染具有重要意義。

表2 泌尿系統感染的革蘭氏陰性菌耐藥率（%）

所做的革蘭陰性桿菌藥敏涵蓋了頭孢類，喹諾酮類，碳青酶烯類，呋喃類，加酶抑制劑類，復方磺胺類，氨基糖苷類等的藥物。ESBLs是由質粒介導的，對三代頭孢菌素及單胺類抗菌藥物氨曲南和青霉素類耐藥的一類酶［3］，凡產ESBLs細菌不論體外藥敏是否耐藥，均應報告對所有β－內酰胺酶類抗生素耐藥。從表2中可以看出，ESBL＋大腸埃希菌可選：亞胺培南（0），哌拉西林／他唑巴坦（5.79%），阿米卡星（10.11%），頭孢哌酮／舒巴坦（31.23%），四代頭孢的頭孢吡肟（38.21%）及呋喃妥因（21.82%），其它抗生素耐藥率都達到了50%以上。三年中，阿米卡星的耐藥率為11.5%，11.2%，7.2%，呈現逐年下降的趨勢，而呋喃妥因為17%，22.5%，26.8%，在逐年上升。ESBL＋肺炎克雷伯菌耐藥譜廣，可選抗生素種類較少：亞胺培南（1.35%），哌拉西林／他唑巴坦（17.54%），阿米卡星（16.2%），頭孢哌酮／舒巴坦（25.32%），頭孢吡肟（28.32%），對泌尿系感染常用藥呋喃妥因的耐藥率達到了82.43%，其它藥物的耐藥率也在60%以上。在三年的監測中，哌拉西林／他唑巴坦的耐藥率分別為：25.9%，12.5%，13%；頭孢吡肟：29.6%，29.1%，26%呈下降趨勢。ESBL—大腸埃希菌和ESBL—肺炎克雷伯菌可選抗生素的種類較多：亞胺培南耐藥率為0，頭孢哌酮／舒巴坦，哌拉西林／他唑巴坦，頭孢他啶，頭孢吡肟，頭孢替坦，氨曲南，阿米卡星的耐藥率均在10%以下。ESBL—大腸埃希菌對呋喃妥因三年的耐藥率分別為13.8%，19.5%，24.5%呈上升趨勢，呋喃妥因以給藥方便，便宜，服藥后有較高的尿藥濃度，成為泌尿系感染的常用藥，而近年呋喃妥因的耐藥率在逐年上升，應當注意不可濫用，否則會導致耐藥情況更加嚴重，注意對于老年泌尿系感染的病人要慎用，根據腎功能調整使用劑量。可優先考慮加酶抑制劑的藥物，用頭孢哌酮／舒巴坦代替三代頭孢可以成功降低ESBL＋腸桿菌在醫院內的廣泛流行。尿中分離出的奇異變形桿菌對多種藥物的耐藥率較低，哌拉西林／他唑巴坦和頭孢替坦的耐藥率為0，頭孢哌酮／舒巴坦，頭孢他啶，頭孢吡肟，氨曲南，阿米卡星，頭孢曲松的耐藥率均在10%以下，可作為經驗用藥使用。在監測中，頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率分別為11.8%，3.1%，3%；頭孢呋新為23.5%，18.8%，14.3%，均呈下降趨勢。銅綠假單胞菌對各種藥的耐藥率均較高，分 別 為：亞胺培南 （24.97%），阿 米 卡 星（19.34%），哌拉西林（34.51），哌拉西林／他唑巴坦（26.1%），頭孢哌酮／舒巴坦（40.27%），妥布霉素（39.75%）。其它抗生素的耐藥率均在40%以上。由此可以看出綠膿桿菌的最低耐藥率也在20%－40%之間。因此，若尿中分離出綠膿桿菌，需先做藥物敏感試驗，依據藥敏結果合理選用抗生素。在監測中，環丙沙星為82.7%，47.1%，42.1%；左氧氟沙星為77%，47.1%，42.1%，這兩種喹諾酮類抗生素的耐藥率出現了逐年下降的趨勢。鮑曼不動桿菌雖然在導致泌尿系感染的革蘭氏陰性菌中所占比例僅為4%，但其多藥耐藥性較為嚴重，需引起重視。其中 亞胺培南 （41.68%），頭鮑哌酮／舒 巴 坦（43.75%），阿米卡星（26.29%），其它抗生素的耐藥率達到了50%以上。多藥耐藥給臨床治療增加了難度，需以藥敏報告為依據用藥，必要時可聯合用藥。

在對葡萄球菌的監測中，萬古霉素，利奈唑烷的耐藥率為0。利福平（6.11%），呋喃妥因（2.07%），替考拉寧（4.38%），磷霉素（1.3%），耐藥率都低于10%。其它抗生素除慶大霉素（31.9%）和四環素（30.19%）外，耐藥率都超過了70%，使用效果不理想。雖然萬古霉素和利奈唑烷的耐藥率為0，但一定要注意不要作為常規和預防性治療葡萄球菌感染的首選藥物。因此若單純下尿路葡萄球菌感染可使用磷霉素及呋喃妥因治療，效果好。

在我院腸球菌感染排在泌尿系感染病原菌的第三位。腸球菌多為條件致病菌，其耐藥機制比較復雜，對多種抗生素呈天然耐藥，獲得性耐藥和藥物耐受。屎腸球菌耐藥率高于糞腸球菌，屎腸球菌除了利奈 唑 胺 （4.1%），替考拉寧（6.34%），四環素（28.5%），萬古霉素（8.34%）以外，其他藥物的耐藥率均在70%以上。利奈唑胺較萬古霉素耐藥率低。糞腸球菌：利奈唑胺（4.1%），替考拉寧（3.73%），萬古霉素（4.0%），耐藥率均在10%以下。青霉素G（24.85%），氨芐西林（26.05%），氨芐西林／舒巴坦（21.71%），呋喃妥因（27.43%），耐藥率在20%左右，根據藥敏結果也可選用。一般腸球菌感染，可依據藥敏結果單一選藥或采用青霉素，氨芐西林與慶大霉素聯合治療；若腸球菌為產β－內酰胺酶株，可選用氨芐西林／舒巴坦或阿莫西林／克拉維酸聯合氨基糖苷類抗生素，必要時給予萬古霉素；對于慶大霉素高耐株，不宜選用頭孢類和氨基糖苷類抗生素；對萬古霉素耐藥的腸球菌應報告氯霉素、四環素、利福平的藥敏結果。因此，對于每一株細菌的耐藥特點合理使用抗生素，嚴格監測耐藥情況，實施抗生素管理，真正做到防控結合，減少耐藥菌的產生及擴散。

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