乳酸、C反應(yīng)蛋白及前白蛋白對全身炎癥反應(yīng)綜合征患者的預(yù)后評估

佟 鑫，吳 笛，蘇華田，劉長江，趙 斌，艷玲，婁長琴，楊 浩，王新云，吳 晶

（吉化總醫(yī)院ICU，吉林 吉林132021）

全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是20世紀(jì)90年代提出的新概念，指當(dāng)各種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧及再灌注損傷等感染與非感染等因素作用于機(jī)體，神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)被激活，釋放出許多炎性遞質(zhì)及細(xì)胞因子導(dǎo)致不同程度的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，造成早期器官功能障礙，如病情繼續(xù)進(jìn)展或病損再次侵襲，則早期的炎癥反應(yīng)可因瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)使炎癥失控而出現(xiàn)SIRS；這種失控的炎癥反應(yīng)不斷進(jìn)展，造成進(jìn)一步的組織細(xì)胞損傷和器官功能障礙，最終導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征（MODS）。SIRS是導(dǎo)致MODS的根本原因，也是MODS最重要的預(yù)警信號，而MODS是SIRS漸進(jìn)性惡化的后果和疾病發(fā)展最嚴(yán)重的階段［1］。有研究 報(bào)道MODS患者總住院病死率為60.4%［2］。危重病人因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，極易引發(fā)SIRS，嚴(yán)重者可出現(xiàn)MODS。MODS是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者死亡的主要原因之一［3］。

早期對SIRS正確的病情評估和預(yù)測并進(jìn)行有效調(diào)控，通過控制炎癥反應(yīng)來阻斷其向MODS發(fā)展，已成為阻斷器官功能障礙，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［4］。為了解SIRS病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，ICU需要一種客觀的、簡便而實(shí)用的、能評估病情并對預(yù)后做出預(yù)測的評分方法。本研究通過觀察全身炎癥反應(yīng)綜合征患者的血清乳酸、CRP、PA水平，以及三者與APACHEⅡ評分的相關(guān)性，分析評價其對判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院ICU患者符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)60例，男39例，女21例，年齡26－67歲；心跳呼吸驟停復(fù)蘇后4例，創(chuàng)傷7例，重癥肺炎5例，中毒2例，腦出血7例，胸部手術(shù)后6例，腹部手術(shù)后18例，急性胰腺炎6例，燒傷術(shù)后5例。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在感染、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素下，有后面四項(xiàng)表現(xiàn)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者，①體溫＞38℃或＜36℃；②脈搏＞90次／min；③ 呼吸急促＞20次／min或通氣過度，動脈血二氧化碳分壓≤4.27kPa；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109／L或＜4×109／L，或未成熟中性桿狀核粒細(xì)胞＞10%。本研究入選患者均具備上述表現(xiàn)3項(xiàng)或3項(xiàng)以上。

從患者入住ICU作為研究起點(diǎn)，患者痊愈出院或死亡作為研究終點(diǎn)，將患者分為存活組和死亡組，其中存活組44例，死亡組16例。兩組患者的性別、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)

對研究對象于入科第1天及第3天清晨空腹抽取股動脈血，測定乳酸、CRP及PA濃度。入科第一天即進(jìn)行APACHEⅡ評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組患者第一天乳酸、CRP明顯高于存活組（P均＜0.05），死亡組患者第一天PA明顯低于存活組（P＜0.05）；死亡組APACHE II評分明顯高于存活組（P＜0.05）。

2.2 所有患者第一天乳酸、CRP與APACHEII評分間存在正相關(guān)性（P均＜0.05），PA 與 APACHEII評分間存在負(fù)相關(guān)性（P＜0.05）。

2.3 存活組患者乳酸第三天比第一天明顯回降（P＜0.05），CRP第三天比第一天明顯回降（P＜0.05），PA第三天比第一天明顯升高（P＜0.05）。

2.4 死亡組患者乳酸第三天比第一天下降（P＜0.05），CRP第三天比第一天升高（P＜0.05），PA第三天比第一天明顯下降（P＜0.05）。

表1 死亡組與存活組第一天CRP、PA、APACHEII評分比較（±s）

表1 死亡組與存活組第一天CRP、PA、APACHEII評分比較（±s）

評分死亡組 16 6.08±1.04 48.31±10.66 153.82±15.26 26.69例數(shù) 乳酸（mmol／L） CRP（mg／L） PA（mg／L） APACHE II±5.86存活組 44 2.98±0.25 28.48±3.6 185.96±9.76 19.09±0.89

表2 死亡組與存活組第一天及第三天乳酸、CRP、PA比較（±s）

表2 死亡組與存活組第一天及第三天乳酸、CRP、PA比較（±s）

例數(shù) 乳酸（mmol／L）CRP（mg／L）PA（mg／L）第1天 第3天 第1天 第3天 第1天 第3天死亡組 16 6.08±1.04 5.33±1.11 48.31±10.66 53.11±9.44 153.82±15.26 126.16±8.72存活組 44 2.98±0.25 1.93±0.08 28.48±3.6 23.26±2.73185.96±9.76 200.29±9.2

3 討論

SIRS是機(jī)體感染和組織受損后引起的失控性炎癥反應(yīng)，臨床和實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)SIRS發(fā)生后，機(jī)體出現(xiàn)顯著的能量和營養(yǎng)代謝紊亂，包括糖和脂肪的利用受到抑制，蛋白質(zhì)消耗明顯增加，骨骼肌蛋白大量降解和合成減少。同時機(jī)體蛋白的合成方向發(fā)生變化，某些蛋白全面增加，相應(yīng)的會有其它蛋白全面的減少。

血清C反應(yīng)蛋白（CRP）是機(jī)體受到各種損傷或發(fā)生炎性反應(yīng)后，由肝臟合成和分泌的一種急性期反應(yīng)蛋白，是組織損傷的一種非特異性反應(yīng)蛋白。研究發(fā)現(xiàn)，病毒或細(xì)菌感染、栓塞、免疫復(fù)合物沉淀等因素都可導(dǎo)致CRP生成增多［5］。近年來，隨著許多靈敏、準(zhǔn)確而簡便的檢測手段的相繼問世，對CRP的測定已廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷［6、7］。近年來研究還發(fā)現(xiàn)，CRP具有調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)過程和防御感染性疾病的作用［8］。健康人的CRP值非常低，在急性心肌梗死 、創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)、腫瘤浸潤等情況下血漿CRP濃度在4－6h內(nèi)迅速增加，36－50h達(dá)高峰，峰值可為正常值的100－2 000倍，其半衰期較短（4－6h），經(jīng)積極合理治療后，3－7d迅速降至正常。CRP的水平與組織損傷后修復(fù)的程度有密切關(guān)系，因此CRP可作為疾病急性期的一個衡量指標(biāo)，并且不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥、妊娠等因素及放療、化療、糖皮質(zhì)激素治療的影響［9］。本研究也證明：SIRS患者CRP水平升高，與APACHE II評分呈正相關(guān)，且CRP水平持續(xù)升高提示預(yù)后不良。

血清前白蛋白（PA）也是由肝細(xì)胞合成的一種血清蛋白質(zhì)，半衰期約為1.9天，常用于評價肝細(xì)胞的合成功能及患者營養(yǎng)狀態(tài)。在SIRS時炎癥介質(zhì)可能對肝細(xì)胞及肝竇內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷使PA合成減少［10］。同時機(jī)體存在高能量代謝，出現(xiàn)不同程度的能量再分布，加上患者攝入減少，肝細(xì)胞能量下降、耗能增加，機(jī)體應(yīng)激、缺氧、發(fā)熱等原因使機(jī)體處于高分解、負(fù)氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，免疫功能下降，使PA合成不足及分解增加導(dǎo)致PA水平下降。有研究顯示：PA是一種非特異性宿主防御物質(zhì)，可清除感染過程中釋放于外周循環(huán)的有毒代謝物而被消耗［11］。本研究也證明：SIRS患者PA降低，與APACHE II評分呈負(fù)相關(guān)，且PA水平持續(xù)降低提示預(yù)后不良。

乳酸是體內(nèi)無氧酵解的正常產(chǎn)物，當(dāng)組織灌注減少，細(xì)胞缺氧時，糖的有氧化過程受限，三羧酸循環(huán)受阻，而無氧酵解的產(chǎn)能途徑被激活，乳酸被大量合成，使本來中性的糖原轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)酸性的丙酮酸、乳酸，導(dǎo)致乳酸血癥的形成。大量研究發(fā)現(xiàn)，SIRS時機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下可以引起機(jī)體的凝血功能紊亂，造成微循環(huán)內(nèi)血栓形成，從而發(fā)生微循環(huán)障礙，引起組織缺血、缺氧、線粒體的氧輸送減少，乳酸合成增多。動脈血乳酸水平升高是組織灌注和氧輸送不足的早期敏感指標(biāo)，可以反映各個臟器功能失常的嚴(yán)重程度，并作為評估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本研究也證明：SIRS患者動脈血乳酸升高程度與預(yù)后正相關(guān)。

APACHEⅡ評分是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的危重病情評價系統(tǒng)，既可用于單病種患者，也可用于混合病種的評價。眾多文獻(xiàn)均報(bào)道APACHEⅡ評分高低與SIRS病情輕重密切相關(guān)，并把APACHEⅡ評分25作為危險報(bào)警線［12］。本研究支持上述結(jié)論。但APACHEⅡ評分需要參數(shù)較多，不利于迅速評估患者和基層醫(yī)院的使用。

本研究顯示，在SIRS患者乳酸、CRP水平顯著增高，PA水平降低，且其異常水平與APACHE II評分及病情預(yù)后相關(guān)。患者入ICU時都為病情最嚴(yán)重的時候，這時血乳酸、CRP、PA水平往往能反應(yīng)各種疾病導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂程度，積極治療后動態(tài)觀察上述指標(biāo)的變化，可了解病情嚴(yán)重程度及作為療效判斷和疾病預(yù)后指標(biāo)。對SIRS患者監(jiān)測乳酸、CRP及PA水平，對判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的評估價值，有利于臨床盡早了解病情的發(fā)展情況，積極處理，及時調(diào)整治療方案，減少M(fèi)ODS的發(fā)生，降低死亡率。

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