住院糖尿病病人低血糖發病狀況分析

沈莉莉，張 寧

糖尿病是一種以高血糖為特征的非傳染性慢性疾病，其病理機制為胰島素分泌的絕對不足或相對不足，從而引起糖、脂質等的代謝紊亂[1]。隨著社會經濟的發展和生活方式的改變，糖尿病的發病率不斷增加，對高血糖進行控制的力度逐漸加大。目前對糖尿病的治療一般采用綜合療法，即糖尿病治療的“五駕馬車”[2]。住院高血糖可以由應激、1型、2型或其他類型糖尿病代償不全（decompensation），和／或停用抗高血糖治療或使用升血糖藥物（如糖皮質激素、血管升壓藥）引起[3]。對糖尿病住院病人血糖控制達標可改善臨床結局，近年來高血糖強化控制越來越受到醫院的重視。但有研究顯示，對嚴重病人進行強化血糖控制未能表明強化血糖控制有降低病死率的作用。相反，這些強化治療手段增加了嚴重低血糖（血糖≤2.8mmol／L）的發生風險。住院病人在治療期間低血糖常常發生，輕度低血糖加大了治療難度，嚴重低血糖威脅病人生命[4]。迄今為止，我院內分泌科尚無針對糖尿病低血糖風險的大規模調查，本次調查旨在了解糖尿病住院病人用藥情況，了解病人低血糖的現狀及發生特點，探討適合住院糖尿病病人的血糖監測措施。

1 對象與方法

1.1 調查設計 本次主要調查內分泌科住院糖尿病病人的低血糖狀況。調查時間為2009年3月—11月。糖尿病病人入院時，醫生根據入選條件選擇被調查對象，開具入院血糖監測醫囑，根據其確診情況監測病人每日8個時間點血糖，即空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前及凌晨03：00。護理人員根據醫囑監測血糖，醫生及時處理病人低血糖事件并調整治療方案，直至病人出院。病人出院時醫生填寫病人信息登記表，內容包括：病人一般資料，是否發生過低血糖（血糖＜3.9 mmol／L），低血糖癥狀，低血糖處理方法，是否根據血糖值調整了治療方案。

1.2 對象 選取住院期間需要床邊血糖監測的糖尿病病人。入選標準：已確診為糖尿病，包括1型糖尿病、2型糖尿病及其他特殊類型糖尿病等；年齡≥18歲；自愿參加本研究。排除標準：繼發性糖尿?。蝗焉锾悄虿』蛱悄虿∪焉?；嚴重心腦血管疾?。ㄖ赋溲孕牧λソ吆妥罱?個月發生的急性心腦血管事件）；主觀或客觀不能接受血糖監測的病人。

1.3 效果評估 主要評估參數包括低血糖發生率、低血糖發生時間分布特征、糖尿病住院病人的血糖譜。

1.4 統計學方法 主要采用描述性統計，病人入院時采用每日8個時點的血糖監測模式，根據數據類型的不同，采用均數、標準差、最大值、最小值、中位數、率等。采用SAS9.1統計分析軟件進行數據處理。低血糖發生密度＝低血糖數據量（次數）／血糖數據總量×100%；某時點低血糖發生密度＝某時點低血糖數據量／某時點血糖數據總量（次數）×100%。

2 結果

2.1 糖尿病病人的血糖情況 124例住院期間需要床邊血糖監測的成人糖尿病病人（1型或2型），獲取監測血糖數據量6742個。年齡18歲～88歲；女48例，男76例；1型糖尿病15例，2型糖尿病102例，其他類型糖尿病7例；有新發病的，有長期糖尿病病人，病程最長達40年。既往1年發生過低血糖者44例，住院天數4d～29d。

2.2 住院糖尿病病人治療及控制狀況 目前對糖尿病的治療一般采用綜合療法，即糖尿病治療的“五駕馬車”，具體包括宣傳教育、合理運動、飲食控制、藥物治療（胰島素或是降糖藥）、監測血糖。本組病人藥物治療情況：單用胰島素治療糖尿病者占37.9%，單用口服降糖藥者占29.03%，聯用口服降糖藥和胰島素者占18.55%，實行飲食和運動控制血糖者占14.52%。其中僅用飲食、運動控制者30例，磺脲類降糖藥治療者16例，雙胍類降糖藥治療者30例，α－葡萄糖苷酶抑制劑治療者17例，胰島素增敏劑治療者11例，短效胰島素治療者24例，中效胰島素治療者6例，長效胰島素治療者24例，預混胰島素治療者29例，胰島素泵治療者8例。常見的4種降糖藥均在我院糖尿病病人中得到使用，胰島素的不同劑型的應用也較為廣泛。

2.3 低血糖發生情況 本組病人住院期間有53例（42.74%）發生過低血糖。應用胰島素治療的70例病人中低血糖發生率為48.57%，應用非胰島素治療者54例中低血糖發生率為35.19%，兩組差異無統計學意義（χ2＝2.23，P＝0.135）。

本組糖尿病病人各時點低血糖發生構成比不同，其中午餐前發生低血糖的百分比最高，午餐后低血糖發生率次之，早餐后和夜間低血糖發生率最低，詳見圖1。從低血糖發生密度看，夜間低血糖發生密度最高（3.33% 午餐前和睡前亦為低血糖高發時點，空腹和餐后低血糖發生密度最低，詳見圖2。

2.4 醫護關注度對各時點低血糖的影響 低血糖調查分別比較了項目初始與結束前各時點低血糖發生密度的變化情況，發現各時點低血糖發生密度均有所下降，午餐前低血糖發生密度降低50.3%，夜間低血糖發生密度降低31.3%，詳見圖3。調查期間各月份低血糖發生密度呈下降趨勢（見圖4），3個月內低血糖發生密度降低51.0%，9個月后低血糖發生密度降低63.2%?？梢?，隨著醫護人員的重視程度的提高及血糖監測的加強，低血糖的發生密度下降，院內血糖管理安全性提高，提示低血糖宣傳教育的價值所在。

3 討論

此次對本院住院糖尿病病人進行血糖監測和調查分析，了解我院病人低血糖的分布特點和發生現狀，提升醫生、護士和病人對低血糖的重視程度，指導臨床糖尿病治療方案的制定，安全控制血糖。調查發現，本院低血糖的高發時點集中在夜間、午餐前和睡前，因此為了降低低血糖的發生密度，應加強夜間、午餐前和睡前的血糖監測。低血糖是糖尿病降糖治療的主要副反應，低血糖發生時大多會出現心慌、頭暈、饑餓、出汗、手抖等癥狀，或缺乏警告癥狀的無癥狀低血糖等，可使心腦等臟器發生不可逆損害甚至致死。內分泌科住院病人低血糖發生的原因有很多，最常見的原因是病人未按醫囑進食，過度控制飲食而引起低血糖；低血糖還可能發生在經過一段時間的治療高血糖得到緩解，胰島功能有所恢復，胰島素敏感性增加，但醫生未能及時減少胰島素用量而出現低血糖[5]。另外一種誘發低血糖的因素是過度運動，據此有量化運動處方的適用性和安全性的研究認為，糖尿病量化運動處方是2型糖尿病病人安全且有效的運動干預措施，應加強對糖尿病住院病人低血糖高危時點的血糖監測[6]。本次調查還顯示，本院午餐前發生低血糖占病人的百分比最高，午餐后低血糖發生率次之，早餐后和夜間的低血糖發生率最低，這可能因為日間中午與夜間相比存在更多的影響血糖波動的內外在因素，如病人的運動量、使用降糖藥量的不當、情緒波動、機體自身與葡萄糖相關的激素分泌波動等，因素較為復雜，有待進一步觀察研究。項目實施后低血糖發生密度下降，提示加強血糖監測和醫護人員對低血糖管理的重視度，有助于提高院內血糖管理的安全性。此外，實施循證護理有助于降低低血糖的發生，根據護士的個人技能和臨床經驗，考慮病人的價值、愿望和實際病情，三者結合，這種新的護理理念保證了糖尿病血糖控制的安全性和有效進行[7]。

[1] 晁華琳.糖尿病的運動健康療法[J].現代護理，2007，13（30）：2941－2942.

[2] Sandek CD，Rasmgi R.Assessment of glycemia in diabetes mellitusself－monitoring of blood glucose[J].J Assoc physicians India，2004，52（6）：809－815.

[3] 2010年 ADA糖尿病診療指南[J].糖尿病天地（臨床刊），2010，6（4）：253－263.

[4] 蔣波.強化胰島素治療中低血糖反應的護理87例[J].實用護理雜志，2003，19（4）：16－17.

[5] 徐芬，尹紅英，陶明珠.2型糖尿病無癥狀低血糖的相關因素分析及護理[J].中國實用護理雜志，2004，20（6）：30－31.

[6] 戴霞，陳青云，薛月桂，等.糖尿病量化運動處方適用性與安全性的研究[J].中華現代護理雜志，2009，15（6）：504－508.

[7] 李連歲.循證護理在糖尿病護理中的應用[J].現代護理，2005，11（15）：1232－1233.