心肌標(biāo)志物的床邊檢測技術(shù)在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用價(jià)值

方 捷，吳 飛，秦保東，仲人前

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)診斷科，上海200003）

在急診危重?fù)尵炔∪酥校毙孕募」Ｋ溃ˋMI）患者占了相當(dāng)一部分比例，由于其有較高的發(fā)病率和死亡率，如何在最短時(shí)間為臨床醫(yī)師提供正確有效的診斷報(bào)告顯得尤為重要。傳統(tǒng)的中央實(shí)驗(yàn)室檢測（CLT）通常耗時(shí)很長（需幾小時(shí)），而且需要大型儀器設(shè)備和較多實(shí)驗(yàn)人員參與，不適合急診快速檢測的要求，相比較而言床邊檢測技術(shù)（POCT）具有檢測周期（TAT）短、儀器便攜、操作簡單、使用方便靈活、結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)［1］。診斷AMI的幾個(gè)關(guān)鍵性標(biāo)志物如肌紅蛋白、cTnI或cTnT、CK－MB及近年來在研究急性冠狀動脈綜合征中經(jīng)常使用的超敏C－反應(yīng)蛋白和心衰標(biāo)志物NT－proBNP都已被開發(fā)成可供POCT設(shè)備使用的產(chǎn)品，在急救領(lǐng)域用POCT取代CLT已越來越普遍。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)選取2010年4月至12月本院急診入院的急性心肌梗死患者60例，其中男性36例，女性24例，平均年齡58歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用歐洲心臟病學(xué)會／美國心臟病學(xué)會（ESC／ACC）2000年重新定義的標(biāo)準(zhǔn)，心肌損傷標(biāo)志物（cTn）的增高，同時(shí)伴有以下幾種情況之一如：明顯胸痛缺血癥狀；心電圖出現(xiàn)病理性Q波或有缺血改變（ST段抬高或壓低）；冠狀動脈導(dǎo)管檢查異常，可考慮診斷為急性心肌梗死［2］。所有病例均排除急慢性感染、外傷、惡性腫瘤、風(fēng)濕疾病等。另取30例健康體檢者作為對照組，其中男性16例，女性14例，平均年齡53歲，經(jīng)全面體檢排除心、腦、肝、肺、腎及類風(fēng)濕、內(nèi)分泌等疾病。所有入選對象均采取入院即抽血用ROCT儀器檢測肌紅蛋白（Myo）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、超敏 C－反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、NT－proBNP，并于治療后12小時(shí)、24小時(shí)分別再次抽血用POCT儀器檢測上述項(xiàng)目。

1.2 儀器與試劑 （1）Roche公司cobas h232心梗心衰診斷儀，羅氏公司提供試劑盒，可檢測Myo與NT－proBNP，標(biāo)本使用肝素化抗凝靜脈全血（2）QuikRead101超敏C－反應(yīng)蛋白分析儀，由Orion Diagnostica公司提供儀器和試劑盒。（3）Response Biomedical公司的RAMP熒光干式定量分析儀測定血液中心肌肌鈣蛋白I（cTnI）含量。hs－CRP、cT－nI檢測均采用EDTA－K2抗凝全血。

1.3 檢測方法與原理 （1）NT－proBNP（或 Myo）檢測卡包含兩種待測抗原分子的單克隆和多克隆抗體，其中一個(gè)為金標(biāo)，另一個(gè)用生物素標(biāo)記，這兩個(gè)抗體包裹待測抗原形成夾心復(fù)合物。血樣中紅細(xì)胞和血漿在檢測區(qū)被過濾除去，檢測區(qū)中含有金標(biāo)的待測抗原抗體復(fù)合物堆積顯示出信號線，剩余的金標(biāo)抗體堆積形成質(zhì)控線，提示測定有效，信號線強(qiáng)度與待測抗原濃度成正比。參考范圍NT－proBNP：0－300pg／ml；Myo：男7－64ng／ml女16－76ng／ml（2）用抗人CRP包被的微粒和樣本中CRP進(jìn)行免疫反應(yīng)，反應(yīng)生成物改變液體濁度而測得樣品中CRP濃度。參考范圍1－10mg／L。（3）cTnI檢測卡利用抗原抗體反應(yīng)原理使標(biāo)本中的cTnI和附著熒光顆粒的抗體結(jié)合。該復(fù)合物附著在固化抗體檢測區(qū)，其他熒光抗體附著在質(zhì)控區(qū)，檢測卡插入儀器后，分析儀自動掃描兩條色帶并檢測樣品區(qū)和質(zhì)控區(qū)上復(fù)合物的熒光強(qiáng)度，用兩種熒光比值計(jì)算所測物質(zhì)含量。參考范圍：0－0.16ng／ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 結(jié)果均采用±s表示，應(yīng)用STATA 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量組間數(shù)據(jù)比較使用單因素方差分析（one－way ANOVA）檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

AMI患者入院后根據(jù)病情嚴(yán)重程度采用藥物溶栓治療或直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)），治療前后以及對照組 Myo、cTnI、NT－proBNP、hs－CRP檢測結(jié)果見表1，治療不同時(shí)間段各心肌標(biāo)志物的診斷敏感率見表2。表1說明AMI患者治療前后與對照組相比各標(biāo)志物濃度顯著增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后不同時(shí)間段濃度呈明顯下降趨勢，表明治療有效（P＜0.05），但cTnI例外。由表2可看出，隨著入院治療時(shí)間的增加，患者血中 Myo、NT－proBNP、hs－CRP的診斷敏感性呈不斷下降趨勢，以Myo最為明顯，而cTnI無明顯變化。

表1 AMI治療前后及對照組血中Myo、cTnI、NT－proBNP、hs－CRP濃度變化（±s）

表1 AMI治療前后及對照組血中Myo、cTnI、NT－proBNP、hs－CRP濃度變化（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05；治療后與治療前比較，△P＜0.05；治療后24h與治療后12h比較，●P＜0.05（cTnI除外）。

組別 例數(shù)（n） Myo（ng／ml） cTnI（ng／ml） NT－proBNP（pg／ml） hs－CRP（mg／L）AMI治療前 60 343±165＊ 8.0±5.2＊ 2357±824＊ 71.0±30.5＊AMI治療后12h 56 174±92＊△ 9.6±4.8＊ 1630±560＊△ 41.0±20.0＊△AMI治療后24h 56 53±25＊△● 7.8±3.9＊ 990±360＊△● 27.3±18.0＊△●對照組 30 21±8 0.05±0.04 135±701.6±1.0

cTnI：治療后12h與治療前比較P＞0.05，治療后24h與治療前比較P＞0.05，治療后24h與治療后12h比較P＜0.05。

表2 AMI治療前后各心肌標(biāo)志物的診斷敏感率（%）

3 討論

AMI的實(shí)質(zhì)是由于冠狀動脈循環(huán)改變引起血流和心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損害［3］，病理過程包括動脈粥樣硬化斑塊的形成、斑塊的不穩(wěn)定破裂造成血小板聚集、血栓形成、血流量減少直至心肌缺血和壞死。傳統(tǒng)的AMI診斷主要依賴于典型胸痛癥狀、心電圖（ECG）及心肌酶譜，而有相當(dāng)一部分病人心電圖變化不明顯或?yàn)闊oQ波的心肌梗死，心肌酶活性檢測對輔助診斷心肌損傷的敏感性和特異性較差，這些都給AMI的正確診斷造成了困難。

隨著臨床生物化學(xué)的迅速發(fā)展，以cTn為代表的新生代標(biāo)志物已逐漸取代心肌酶譜廣泛應(yīng)用于臨床，cTnI具有高度的靈敏性和較長的診斷窗口且被認(rèn)為是最具心肌特異性的標(biāo)志物，它不僅能檢出AMI，而且能測出微小心肌損傷（MMD），有利于診斷遲到的AMI和不穩(wěn)定心絞痛（UAP）、心肌炎的一過性損傷［4］，因而是診斷AMI的金標(biāo)準(zhǔn)。其他三項(xiàng)為AMI的輔助性標(biāo)志物，雖不能獨(dú)立運(yùn)用 ，但和cTnI聯(lián)合應(yīng)用則不僅能映證AMI診斷的正確性，還在臨床干預(yù)治療中具有指導(dǎo)價(jià)值。

肌紅蛋白（Myo）是一種存在于心肌和骨骼肌的低分子量血紅素蛋白，在心肌梗死發(fā)病后1－3h升高，6－9h達(dá)峰值，18－30h恢復(fù)至正常，是心肌損傷時(shí)升高最早的標(biāo)志物之一，雖然特異性較差，但由于半衰期很短，所以Myo陰性有助于排除AMI的診斷，通過動態(tài)檢測二次肌紅蛋白水平可早期診斷是否有急性心梗的發(fā)生［5］，還能觀察AMI病程中有無再梗死或梗死再擴(kuò)展，Myo也是溶栓治療中判斷有無再灌注的敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。

近幾年的臨床研究顯示，動脈粥樣硬化不僅是機(jī)體脂質(zhì)水平發(fā)生紊亂在血管壁沉積，更是炎癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中起到關(guān)鍵作用，C－反應(yīng)蛋白（CRP）作為機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)參與了斑塊炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展，并結(jié)合于動脈粥樣斑塊組織，造成血管內(nèi)膜受損，繼而引起一系列病理生理反應(yīng)。CRP與冠狀動脈的梗死范圍和損傷程度具有顯著相關(guān)性，含量越高提示損傷越嚴(yán)重，通過溶栓治療或?qū)嵤┕跔顒用}重建術(shù)則限制炎癥的進(jìn)展使CRP降低，在AMI患者中，CRP水平變化與不穩(wěn)定斑塊的出現(xiàn)相一致，這點(diǎn)已被血管內(nèi)超聲證實(shí)［6］，故檢測超敏CRP可作為AMI患者判定病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，與cTnI聯(lián)合應(yīng)用能提高患者危險(xiǎn)分級的準(zhǔn)確性。

BNP是一種心臟循環(huán)激素，它由心室肌細(xì)胞分泌的鈉尿肽前體（pro－BNP）降解形成，同時(shí)pro－BNP還降解產(chǎn)生無活性的代謝產(chǎn)物氨基末端鈉尿肽前體（NT－proBNP），在心室受到牽拉和壓力增高時(shí)從心室肌細(xì)胞釋放［7］。與BNP相比，NT－proBNP的半衰期更長更穩(wěn)定，心功能受損時(shí)，NT－proBNP增高的比例及絕對值均超過BNP，因此選用NT－proBNP作為心功能早期損害的標(biāo)志物，更為敏感和實(shí)用［8］。BNP最常用于鑒別由充血性心力衰竭引起的呼吸困難，但多種非充血性心力衰竭的臨床疾病都會引起B(yǎng)NP水平升高，BNP對急性冠脈綜合征同樣有診斷價(jià)值，BNP與NT－proBNP水平直接與局部缺血負(fù)荷有關(guān)，因此NT－proBNP是心肌缺血的早期敏感指標(biāo)，特別是對于非ST段抬高的心梗患者［9］。

本研究應(yīng)用的這幾項(xiàng)心肌標(biāo)志物均采用床邊檢測技術(shù)（POCT），其最大優(yōu)點(diǎn)是可以大大縮短檢測周期（TAT），這對于急性心肌梗死患者的及時(shí)診斷與治療非常重要，因?yàn)樾募」Ｋ赖脑\斷、再發(fā)梗死的監(jiān)控、再灌注的非損傷評估及治療等過程對時(shí)間的要求都非常嚴(yán)格。許多重要文件都要求心肌標(biāo)志物的TAT≤1h，2002年美國ACC／AHA文件更進(jìn)一步要求心肌標(biāo)志物的TAT≤0.5h，在TAT達(dá)不到要求的情況下應(yīng)考慮采用POCT設(shè)備［10］。應(yīng)用POCT定量檢測心肌標(biāo)志物通常采用血漿或全血直接檢測，無需標(biāo)本運(yùn)轉(zhuǎn)或預(yù)處理，有利于縮短報(bào)告時(shí)間，且能在任何地方如救護(hù)車上、病床邊、急診室、重癥監(jiān)護(hù)室等地方進(jìn)行簡單而快速的操作。上述幾種心肌標(biāo)志物的TAT時(shí)間都控制在在5－15min，而傳統(tǒng)的大規(guī)模集中檢測（CLT）需耗時(shí)幾小時(shí)甚至幾天，POCT技術(shù)的另一個(gè)優(yōu)勢在于它的經(jīng)濟(jì)效益，雖然單次使用POCT的費(fèi)用高于CLT，但引進(jìn)POCT技術(shù)能減少大量人力物力，使患者盡快得到適當(dāng)?shù)闹委煟瑥亩档歪t(yī)療費(fèi)用的總支出［1］。

總之心肌標(biāo)志物的床邊檢測技術(shù)是一項(xiàng)具有廣闊前景的診斷技術(shù)，特別是在急救領(lǐng)域。正確應(yīng)用POCT產(chǎn)品對于急性冠狀動脈綜合征患者的及時(shí)診斷、病情監(jiān)控、危險(xiǎn)分級、預(yù)后評估及治療指導(dǎo)有著傳統(tǒng)方法無可比擬的優(yōu)勢。

［1］楊 縝，劉秀菊.急性心肌梗死心肌標(biāo)志物及其床旁檢測技術(shù)［J］.國際醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2008，29（6）：520.

［2］諸駿仁.正確應(yīng)用心肌肌鈣蛋白判斷心肌損傷［J］.上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2003，18（1）：5.

［3］杜同信，王自正，書 奎.急性心肌梗死患者血漿BNP、ET、CRP、ANP水平變化與臨床觀察分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2004，19（3）：242.

［4］鄢盛愷.重視心肌標(biāo)志物在急性冠狀動脈綜合征中的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)·臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊，2003，24（5）：249.

［5］王蘭蘭.心肌標(biāo)志物的分類和臨床應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)·臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊，2004，25（5）：385.

［6］朱 丹.炎癥因子在急性冠脈綜合征中的意義［J］.國際心血管病雜志，2009，36（5）：257.

［7］SeinoY，OgawaA，Yamashita.T，et al.Application of NT－proBNP and BNP In easu rellen is in cardiac care a more disce ming marker for tile detection and evaluation of heart failure.Eur J heart failur，2004，6（3）：295.

［8］Meune G，Martins E，F(xiàn)ulla Y，et al.New biologica malkers for acutecoronary artery，disease.J Mal Vasc，2003，28（5）：251.

［9］李 臻.非充血性心力衰竭患者B型利鈉鈦及其前體升高的意義［J］.國際心血管病雜志，2009，36（1）：31.

［10］潘柏申.心肌肌鈣蛋白的臨床應(yīng)用和檢測進(jìn)展［J］.上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2003，18（1）：6.