61例不完全性川崎病與微小病毒B19感染

鄭 巖

（長春市兒童醫院，吉林 長春130051）

典型川崎病（Kawasaki disease，KD）又稱皮膚粘膜淋巴結綜合征。臨床上以持續5天以上的發熱、球結膜充血、皮膚粘膜彌漫性潮紅、頸部淋巴結腫大、指（趾）端的硬性水腫及膜樣脫皮等為主要表現，主要危及生命的損害是冠狀動脈損害，如冠狀動脈狹窄、血栓、梗死、瘤破裂等，可導致猝死。此病由日本的川崎教授在1967年首先報道。病因不詳，目前認為與免疫異常及病毒感染有關。臨床上部分川崎病患兒不滿足現行KD診斷標準，國外將此類患者稱為不完全性KD或不典型KD［1，3］。因其臨床表現不全，故常漏診或延遲診斷，錯過使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）最佳時期，發生冠狀動脈損害危險更大。國內對不完全性KD與微小病毒B19感染關系僅有零星報道，缺乏系統性報道。本研究進一步探討微小病毒B19感染與小兒不完全川崎病關系。

1 資料與方法

1.1 般資料 2008年2月至2011年2月本院診斷為KD患兒227例。其中166例符合日本MCLS研究委員會（1984年）KD診斷標準［4］，為典型 KD組；61例尚不符合上述診斷標準，作為不完全性KD候選者。

1.2 方法

1.2.1 B19DNA的巢式PCR擴增 抽取外周靜脈血1ml，取混勻的血清20μl加20μl裂解液，混勻后100℃沸水10分鐘，最后15 000rpm／3分鐘離心，取5μl上清待查。B19DNA的巢式PCR擴增方法同文獻，取第2次PCR循環產物10μl于2μl溴酚藍混合，加樣于含溴化乙錠（EB）的2%瓊脂糖凝膠中電泳30min，紫外分析儀上觀察，104bp處出現紅色電泳帶者為陽性。B19陽模板由沙特皇家醫院中心提供，TaqDNA聚合酶、蛋白酶K、10×PCR緩沖液、4×dNTP、瓊脂糖、GEM 3ZF HaeⅢMarker等均購自華美生物工程公司。

1.2.2 心臟彩超檢測冠狀動脈內徑值。

1.3 統計學分析 應用卡方（χ2）檢驗和t檢驗。

2 結果

表1 觀察組及對照組PVB19－DNA測定結果

表2 觀察組及對照組HPVB19陽性冠狀動脈內徑值比較（±s）

表2 觀察組及對照組HPVB19陽性冠狀動脈內徑值比較（±s）

注：經t檢驗P＜0.005說明兩組冠狀動脈內徑值有顯著差別。

組別 觀察組（45／166）對照組（29／61）t冠狀動脈內徑（mm）2.1±0.63 3.5±0.48 2.893

3 討論

微小病毒是目前已知最小、結構最簡單的DNA病毒，其中僅有B19病毒和腺相關病毒能夠感染人。B19病毒由一線狀單鏈DNA核衣殼構成，衣殼蛋白VP1、VP2、VP3為其結構蛋白；DNA鏈約5.5kb，含正鏈和負鏈各50%。不同來源的分離株之間核酸序列稍有差異。B19病毒可在人骨髓細胞和人胎肝細培養中自主復制。

B19特異受體的確證，揭示了B19致病的生物學基礎。人們發現B19有強的嗜人類紅系祖細胞特性，B19與紅系祖細胞膜的結合特異性位點，為膜上的糖苷脂，即P抗原為B19病毒特異性受體，它不僅存在于紅系祖細胞膜上，還在巨核細胞、內皮細胞、部分類型的胎盤細胞及胎兒肝臟和心肌細胞上，繼發的機體免疫反應增加了臨床表現的多樣性，導致全身多系統、多臟器的受累。冠狀動脈的病理損害主要病理變化為全身中、小動脈血管炎，冠狀動脈的損害直接危及生命，所以至關重要。藤原將其分為四期：1.初期（1－2周）：微細血管炎，小動脈內膜炎，血管周圍炎；2.極期（2－4周）：冠狀動脈全層廣泛炎癥細胞浸潤，動脈瘤形成。瘤內有血栓形成時可引起栓塞和血管腔的狹窄；3.肉芽腫期（4－7周）：中型動脈內有肉芽增生、血管內膜增厚、小動脈炎癥消退；4.陳舊期（＞7周）：中型動脈瘢痕形成、內膜肥厚、狹窄、鈣化。

KD的再發率約3%－5%。多數在初發后1歲內再發，且多見于＜3歲的嬰幼兒。

有明顯冠狀動脈改變的B19相關性川畸病時有報道，B19感染致心肌炎、心肌心包炎及先天性擴張型心肌病病例也有報道，Morey從胎兒組織通過原位雜交證實心肌細胞內有B19－DNA存在，組織細胞化學和病理生理學資料支持B19感染與相關的胎兒心肌疾病有關。其可能的機理為：已證實有B19特異性受體的血管內皮細胞和心肌細胞與病毒直接結合，侵襲脈管、心肌發生炎性改變或繼發的免疫損害。

對于不完全性川崎病診斷一直存在爭議，最初是指有冠狀動脈病變、臨床表現難以達到典型KD診斷標準。1987年Sonobe及Kawasaki首次提出不完全性KD診斷建議：典型KD診斷標準6項只符合4項或3項，但病程中經超聲心動圖或心血管造影證實有冠狀動脈瘤。然而，許多學者認為上述診斷標準過于嚴格，使部分患者未及時治療而發生冠狀動脈病變［5］。由于KD病程10d內使用IVIG才能有效預防冠狀動脈病變發生［6，7］，故早期診斷KD非常重要。許多學者傾向于有難以解釋發熱、不能達到全部典型KD診斷標準、實驗室檢查支持、除外其他疾病者稱之不完全性 KD［1，8］。

本研究結果顯示，觀察組（典型川崎病）B19－DNA陽性檢出率為27.4%（45／166），對照組（不完全性川崎病）B19－DNA陽性檢出率檢為47.5%（29／61），兩組比較有顯著差別（P＜0.01）。觀察組（典型川崎病）與對照組（不完全性川崎病）HPVB19－DNA檢測陽性的兩組中，心臟彩超冠狀動脈內徑值比較有顯著差異（P＜0.01）。微小病毒B19與不完全性川崎病（KD）相關，并且微小病毒B19感染造成冠狀動脈病變比較嚴重。

不完全性KD患者同樣有發生冠狀動脈病變危險［9］，因此及時采用KD標準療法IVIG加ASA治療［10］非常必要。此外，長期隨訪、動態觀察患兒實驗室指標（尤其是血小板、血沉）變化，超聲心動圖改變及病程后期的指（趾）脫屑，對于不完全性KD最終確定有幫助。

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［10］于憲一.川崎病治療的現狀和展望［J］.實用兒科臨床雜志，2004，19（11）：922.作者簡介：鄭巖，女，43歲，碩士研究生，從事心血管專業。