高齡骨折病人術后使用達肝素鈉預防下肢深靜脈栓塞的觀察

骨科手術涉及創傷、制動、長期臥床等諸多因素與血栓形成的三因素密切相關，而高齡骨折病人骨折后組織修復能力差，長期臥床休養，導致血流淤滯、血管內膜損傷以及血液處于高凝狀態，極易發生下肢深靜脈血栓（DVT）[1]。在骨科病人DVT的危險分級中屬高危與極高危人群[2]，其發生與病人的一般情況、手術大小、手術時間長短等諸因素有關。達肝素鈉是一種低分子肝素鈉，適宜于高齡病人使用。我科對60歲以上骨折術后病人使用達肝素鈉，通過精心護理，取得了滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年1月—2010年9月在我科行骨折手術的60歲以上高齡骨折病人155例，隨機分為對照組66例和實驗組89例。對照組：男40例，女26例；年齡60歲～90歲，平均66.57歲；使用抗生素（頭孢類、青霉素類）以及活血化瘀藥物。實驗組：男58例，女31例；年齡60歲～99歲，平均65.95歲；在使用抗生素（頭孢類、青霉素類）與活血化瘀藥物的基礎上遵醫囑加用達肝素鈉2 500IU皮下注射，12h注射1次。155例病人均在硬膜外麻醉下行骨折內固定術及髖／膝關節置換術，手術入路及方法基本相同，術后使用抗生素及活血化瘀治療，除達肝素鈉以外，所用藥物基本相同。所有病人術后第2天開始關節運動及肌肉舒縮練習。

1.2 方法 達肝素鈉注射液1支單劑量2 500IU（抗－Ⅹa）加注射用水0.2mL皮下注射。術前1h～2h皮下注射2 500IU，術后12h皮下注射1次，一般需要5d～7d。注射部位及方法：注射部位為臍部周圍皮膚，左手拇指和食指提捏腹壁皮膚。使之形成一皺褶1min后，達肝素鈉不排氣直接刺入捏起的皮膚皺褶，回抽無回血后緩慢注入藥物，注射后停留3s～5s后拔針再放松捏起的皮膚皺褶，輕輕按壓3s～5s[3]。

1.2.1 觀察方法 深靜脈栓塞早期臨床表現為肢體腫脹[4]，因此采取測量患肢周徑的方法，與健側對比，觀察使用效果。本研究病人測量患肢周徑的位置分別為膝上10cm、膝下10cm。時間選擇：術前1h與術后第1天、第3天、第5天、第7天、第9天，以最大周徑為評價標準。

1.2.2 效果評價標準 無腫脹：患肢基本正常，膝下10cm較術前增粗小于2cm，下肢無疼痛癥狀。輕度腫脹：患肢略腫脹，膝下10cm較術前增粗2cm～4cm，皮膚基本正常，下肢有輕度脹痛。中度腫脹：患肢腫脹，膝下10cm較術前增粗5cm～8 cm，表淺靜脈略充盈，皮膚顏色改變，有張力，按之有凹陷，下肢有脹痛感，腓腸肌有壓痛。重度腫脹：患肢腫脹明顯，膝下10 cm較術前增粗8cm以上，表淺靜脈充盈，皮膚顏色明顯改變，皮溫升高，張力大。按之凹陷明顯，下肢有明顯脹痛感。

1.2.3 護理 ①病室環境準備，由于寒冷、情緒緊張可導致血管痙攣，煙中尼古丁可使血管收縮及損傷血管內膜，甚至導致血液循環危象。應保持病室整潔、安靜、陽光充足，室溫保持23℃～25℃，相對濕度55%～65%，禁止吸煙，規定親友探視時間，控制探視次數和人數，各項護理操作要輕柔，減少對病人的刺激，避免病人精神緊張。病室每天用紫外線照射消毒1次，并注意保護病人的皮膚和眼睛。②臥床休息，保持環境安靜，避免不良刺激，抬高患肢，肢體高于心臟水平20cm～30cm同時膝關節微屈，活動踝關節，腘窩處避免受壓，嚴禁摩擦，避免血栓脫落，但同時避免壓瘡的發生。③用藥護理，根據凝血酶原時間調整劑量，其運用不當可引起出血。故應嚴格掌握適應證、禁忌證、用量及給藥方法。用藥期間定時檢測血小板計數、凝血酶原時間等指標，注意觀察傷口滲血情況，及時更換敷料。④飲食護理及生活指導，給予病人低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，護士協助其床上大小便，保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負荷或加重心衰。⑤心理護理，由于病人年齡較大，思想壓力較大，因而要給予耐心地說服和安慰，熱情、耐心地對待病人。主動關心病人的病情變化，消除其思想壓力，樹立戰勝疾病的信心。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.5統計學軟件進行處理。

2 結果

兩組病人均未發生深靜脈栓塞，詳見表1、表2。

表1 兩組下肢腫脹程度比較 例（%）

表2 術后兩組肢體水腫消退情況比較 例（%）

3 討論

自20世紀70年代起臨床上就開始探索人工關節置換術后預防DVT發生的措施，其中主要分為機械方式（早期活動、彈力襪、足底靜脈泵）和藥物方式（阿司匹林、低分子右旋糖酐、肝素等）。臨床研究表明，足底靜脈泵的使用可減少下肢的血液淤滯，增加血流速度，但對近端DVT效果欠佳；單獨使用彈力襪亦不能明顯減低DVT的發生率；阿司匹林、華法林等具有發生出血及應激性潰瘍的潛在危險[5，6]；固定劑量的肝素和低分子右旋糖酐作用有限，且后者容易出現容量負荷過大、心力衰竭、過敏反應、出血等并發癥[7，8]。

達肝素鈉是一種低分子肝素鈉，主要通過抗凝血酶（AT）增強其對凝血因子Ⅹa和凝血酶的抑制，對血小板功能和血小板粘附性的影響比肝素小，因此對初期階段止血影響很小，其毒性低于肝素，不積累，適宜于高齡病人使用。一般認為DVT發生的高峰在術后1d～4d[1]。手術后肌肉與血管的損傷均可造成肢體的輕度腫脹。肢體腫脹程度達到中、重度時，下肢DVT均會不同程度栓塞，栓子滯留的時間越長，體積越大，栓塞程度也越嚴重。由結果可知，達肝素鈉的使用使下肢發生腫脹的比例和腫脹的程度降低，其不良反應少、療效好。已經成為臨床廣泛應用的藥物。

[1] 呂厚山，徐斌.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志，1999，19（3）：155.

[2] 預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預防座談會紀要[J].中華骨科雜志，2005，25（10）：636－640.

[3] 陳莉萍.法安明注射方法的改進[J].江西醫藥，2009，44（7）：747－748.

[4] 趙雅，劉亭茹.髖部骨折術后使用彈力繃帶預防下肢深靜脈栓塞的效果觀察[J].護理研究，2007，21（7B）：1831－1832.

[5] Clagett GP，Anderson FAJr，Levine MN，etal.Prevention of venous thromboembolism [J].Chest，1992，102（Suppl）：391S－407S.

[6] Shorr RI，Ray WA，Daugherty JR，etal.Concurrement use of nonsteroidal anti－inflammatory drugs and oral anticoagulants places elderly persons at high risk for hemorrhagic peptic ulcer disease[J].Arch Intern Med，1993，15（3）：1665－1670.

[7] The Danish Enoxaparin Study Group.Low－molecular－weight heparin（enoxaparin）as dextran 70：The prevention of post operative deep vein thrombosis after toeal hip replacement[J].Arch Intern Med，1991，15（1）：1621－1624.

[8] 趙文雅，林愛仙，關小麗.老年人髖部骨折術后早期并發癥的觀察與護理[J].全科護理，2011，9（7C）：1915－1916.