急診冠狀動脈介入治療術中的用藥護理

急性心肌梗死（AMI）是冠心病的主要死亡原因，如能得到及時有效的治療，可大幅度降低死亡率并提高生存質量。急診冠狀動脈介入治療（PCI）是AMI病人開通相關梗死血管，恢復冠狀動脈血流，提高生存率，改善預后的最有效的方法[1]。術中的藥物應用是保證手術安全的重要保障，現(xiàn)就急診PCI術中的用藥護理介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2008年1月—2010年12月收治的114例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人，其中男93例，女21例；年齡38歲～83歲；直接進行PCI，其診斷及治療符合2010年制定的急性STEMI的診斷及治療指南[2]。

1.2 急診PCI術中藥物應用情況（見表1）

2 用藥護理

2.1 診斷性藥物 造影劑是診斷和治療冠狀動脈病變的必備用藥，在保證冠狀動脈造影（CAG）和PCI操作的前提下，嚴格控制造影劑劑量，并注意控制推注速度，延長推注間隔時間，以免造成心、腎等不良事件。造影劑副反應為特異質反應與物理－化學反應，前者與劑量和注射速度無關，而后者與劑量、注射速度及注入方式有明確關系。特異質反應的發(fā)生率很低，但出現(xiàn)迅速，可引起一系列過敏樣表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)休克，甚至危及生命。本組發(fā)生1例對造影劑過敏，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、皮疹、球結膜水腫，經肌肉注射異丙嗪25mg、靜脈注射地塞米松5mg后癥狀好轉。因此術中應密切觀察病人，及早發(fā)現(xiàn)過敏反應，并及時給予抗組織胺藥、抗過敏藥等并采取相應措施。物理－化學反應主要是腎臟毒性、心臟負荷過重和局部疼痛等，高危因素為慢性腎病、心力衰竭、糖尿病、高齡等[3]。本組發(fā)生2例造影劑腎病，1例為糖尿病病人，1例是高齡病人，給予及時的血液透析，3d后腎功能恢復正常。其預防措施對于高危病人選用非離子型等滲或低滲造影劑，并控制造影劑單次劑量和總量，同時給予足量有效的水化療法。

表1 急診PCI術中藥物應用情況

2.2 抗凝、抗血小板藥物 術中給予普通肝素70U／kg～100 U／kg，肝素能干擾血凝過程的許多環(huán)節(jié)，而起抗凝血作用，用藥過多可致自發(fā)性出血。故應了解病人凝血時間，注射后引起嚴重出血，可靜脈注射魚精蛋白急救，1mg魚精蛋白可中和150 U肝素。替羅非班是一種高效、高選擇的可逆性非肽類血小板糖蛋白的GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑，抑制血小板的活化、黏附和聚集，從而阻止動脈血栓的形成，將會減少急診PCI術中的冠狀動脈血栓負荷和繼發(fā)的遠端微循環(huán)栓塞，有助于真正恢復冠狀動脈血流和心肌組織水平灌注[4]。負荷劑量25μg／kg，維持劑量0.15μg／（kg·min）。其不良反應是出血和血小板減少，加之術前應用氯吡格雷300mg、阿司匹林300mg，術中應用肝素70U／kg～100U／kg，這些藥物均會增加出血風險。本組有4例病人嘔吐咖啡色液體100mL～300mL，經及時給予奧美拉唑40mg靜脈注射后好轉。其出血的原因是多因素綜合作用的結果。口服阿司匹林導致胃黏膜不同程度損傷是上消化道出血的基礎，在應激狀態(tài)下，胃酸分泌過多，侵蝕已有損傷的胃黏膜是上消化道出血發(fā)生的根本原因，而抗凝藥物的應用使難以形成血栓止血。因此術中除加強對病人穿刺部位的觀察，對原有消化系統(tǒng)疾病病人，更要觀察有無消化道出血的表現(xiàn)，如觀察嘔吐物的顏色及病人有無腹痛等癥狀，如有異常，及時報告醫(yī)生處理。

2.3 一般處理藥物 劇烈疼痛可給予嗎啡3mg～5mg靜脈注射或皮下注射，必要時可重復注射，有效地緩解疼痛，減少心肌的耗氧量，其不良反應是惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯、呼吸抑制，因此推注速度宜慢。41例病人使用了嗎啡未發(fā)生任何不良反應。硝酸甘油擴張動靜脈血管床，以擴張靜脈為主，其作用強度呈劑量相關性，外周靜脈擴張，使血液潴留在外周，回心血量減少，前負荷降低，擴張動脈，使后負荷降低。動靜脈擴張，使心肌耗氧量減少，緩解心絞痛。護士需嚴格掌握用藥的方法，最好用微量輸液泵控制，開始5μg／min，用于降低血壓或治療心力衰竭每隔3min～5min增加5μg／min，注意病人的個體差異很大，靜脈輸注時無固定合適劑量，根據(jù)血壓、心率來調整劑量，以保證療效。劑量過小達不到治療效果，劑量過大會引起血壓過低、惡心、嘔吐、出汗、頭痛、心悸、呼吸困難等一系列急性反應，因此必須準確調整劑量，加大或減少要以漸進為原則，注意心率、血壓監(jiān)測。本組1例靜脈輸注硝酸甘油過快，1例術中冠脈內支架植入后，用高壓球囊再擴張時，支架與血管交接部位發(fā)生痙攣，在冠脈內注射硝酸甘油150μg，因個體對硝酸甘油極敏感，造成了血壓的急劇下降。因此靜脈輸注硝酸甘油時要嚴格掌握速度，冠脈內注射硝酸甘油時更應注意血壓變化，對基礎血壓不高或血壓不穩(wěn)定者，術前提醒術者減少硝酸甘油用量。必要時暫停手術，給予升壓藥。

2.4 搶救藥物

2.4.1 抗休克藥物 多巴胺能激動α、β及多巴胺受體，其效應為劑量依賴性。小劑量0.5μg／（kg·min）～2μg／（kg·min）激動多巴胺受體，使腎、腸系膜、冠狀動脈及腦動脈擴張，增加血流量及尿量。中等量2μg／（kg·min）～10μg／（kg·min）激動β1受體，對心肌產生正性肌力作用，使心肌收縮力及心搏量增加，最終使心排出量增加，收縮壓升高，脈壓可能增大，舒張壓無變化或輕度升高，冠狀血流和耗氧改善。大劑量＞10μg／（kg·min）激動α受體，導致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少，由于心排出量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均升高。因此護士應了解其藥理作用，觀察血壓、心率、尿量、外周血管灌注情況、異位搏動出現(xiàn)與否等，控制滴注的速度和時間。根據(jù)醫(yī)囑準確給藥，休克糾正時即減慢滴速，停用時應逐漸遞減。遇有血管過度收縮引起舒張壓不成比例升高和脈壓減小，尿量減少，心率增快或出現(xiàn)心律失常，滴速必須減慢或逐漸遞減。同時選用大靜脈，以防藥液外滲及產生組織壞死，如確已發(fā)生液體外溢，可用5mg～10mg酚妥拉明稀釋溶液在注射局部作浸潤。本組全部采用靜脈留置針，無1例發(fā)生液體外溢。

2.4.2 抗心律失常藥物 緩慢性心律失常首選阿托品1mg靜脈注射，效果不明顯，再追加1mg，不良反應為口干、心悸、視物模糊。無效時需緊急臨時起搏。胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥，又兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物作用，它療效確切，廣泛應用于多種心律失常治療[5]。靜脈滴注胺碘酮是治療心肌梗死急性期并發(fā)惡性室性心律失常的有效手段。初始劑量為3mg／kg，繼之以1mg／kg維持，6h后減量至0.5mg／kg[6]。用藥過程中密切監(jiān)測血壓，注意心率、心律、Q－T間期的變化，防止低血壓和心動過緩。本組1例病人在初始劑量時即發(fā)生低血壓，經減少劑量、補液、應用多巴胺20min后血壓恢復正常。胺碘酮過量所致的心動過緩阿托品治療無效，伴有血液動力學嚴重紊亂需放置臨時起搏器。嚴格掌握用藥速度和方法，準確給藥。推注速度不能超過10μg／min，采用微量注射泵持續(xù)勻速給藥，避免發(fā)生低血壓，應用中還需注意個體化給藥。胺碘酮溶劑和碘化物對血管內皮均有強的刺激作用，表現(xiàn)為輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或條索物形成，減慢輸液速度不能緩解，需經常更換穿刺部位[7]。

總之，護士需掌握急診冠狀動脈介入治療術中藥物劑量、使用方法、作用與副反應，準確用藥，觀察藥物的效果及反應，為手術的順利進行提供安全保障。

[1] 王崇慧，黃銳，方全，等.年齡對接受急診冠狀動脈介入術治療急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響[J].中國心血管雜志，2010，15（3）：174－177.

[2] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675－690.

[3] 尹力，李廣平，劉紅梅，等.不穩(wěn)定型心絞痛患者介入術后對比劑腎病的危險因素[J].中國心血管雜志，2009，14（2）：101－103.

[4] 李世英，顏紅兵，王健，等.直接經皮冠狀動脈介入治療中血栓抽吸聯(lián)合梗死相關動脈內病應用替羅非班的有效性和安全性[J].中華心血管病雜志，2010，38（10）：880－885.

[5] 崔虹，陳凌.胺碘酮在急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失常的療效觀察與護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2008，14（30）：3186－3187.

[6] 黃永麟.室性心律失常的臨床處理策略[J].中華心血管病雜志，2007，35（11）：1070－1072.

[7] 嚴秋萍，陳嬌，張利芬，等.13例心室電風暴患兒的急救護理[J].中華護理雜志，2010，45（11）：990－991.