早期拔除胃管對(duì)胃癌病人術(shù)后恢復(fù)的影響

胃腸減壓是胃部手術(shù)后的一項(xiàng)常規(guī)治療措施，目的是促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，治療腸麻痹，防止術(shù)后腹脹，使胃腸道吻合口在低張條件下愈合，減少吻合口瘺的發(fā)生。但長(zhǎng)時(shí)間的留置胃管給病人也會(huì)帶來(lái)一些副反應(yīng)，如咽喉炎、肺部感染及越來(lái)越受重視的病人的不適感。目前，多數(shù)資料顯示，術(shù)后早期拔除胃管對(duì)下消化道疾病手術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)有利，但對(duì)上消化道疾病術(shù)后恢復(fù)的影響研究較少。為此，我院外科觀察了34例胃癌病人術(shù)后24h～48h早期拔除胃管對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響，收到了滿意的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2007年6月—2010年6月我院外科收治的胃癌病人75例，排除腹腔轉(zhuǎn)移的4例，既往有腹部手術(shù)史3例，入選68例，按住院順序抽取奇數(shù)為觀察組，偶數(shù)為對(duì)照組，各34例。觀察組：男27例，女7例；年齡31歲～79歲（59.53歲±4.24歲）；手術(shù)方式：近端胃大部切除術(shù)16例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)15例，全胃切除術(shù)3例。對(duì)照組：男29例，女5例；年齡29歲～79歲（59.29歲±3.88歲）；手術(shù)方式：近端胃大部切除術(shù)18例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)12例，全胃切除術(shù)4例。兩組病人性別、年齡、手術(shù)方式比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組術(shù)前均按常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，置胃管。手術(shù)麻醉均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，術(shù)后兩組病人均行常規(guī)護(hù)理。觀察組胃腸減壓至術(shù)后24h～48h拔除胃管，術(shù)后24h拔除胃管的病人有28例（胃液量≤400mL），術(shù)后48h拔除胃管的病人有6例（胃液量＞400mL）。對(duì)照組胃腸減壓至術(shù)后肛門排氣后拔除，72h內(nèi)拔除胃管的3例，72h后拔除胃管的31例。兩組拔管后當(dāng)日給少量飲水，每次4湯匙或5湯匙，1h～2 h飲水1次。第2日進(jìn)半量流食即每餐50mL～80mL。第3日全量流食100mL～150mL，緩慢攝入，每日6次～8次，攝入含高蛋白、高維生素和多種礦物質(zhì)的食物，應(yīng)避免易脹氣的食物，以蛋湯、菜湯、藕粉為佳。若術(shù)后恢復(fù)正常，第4日可進(jìn)稀飯，10d～14d后可進(jìn)干飯。主食與配菜應(yīng)軟爛易于消化，忌進(jìn)食生硬、油炸、濃茶、酒等刺激性食品。以上進(jìn)食以病人主訴無(wú)不適為原則。觀察兩組病人術(shù)后吻合口瘺、咽喉炎、腹脹，72h內(nèi)早期下床活動(dòng)、經(jīng)口進(jìn)食及第1次肛門排氣情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況 例

3 討論

3.1 早期拔管胃管有利于術(shù)后腸道功能較快恢復(fù) 有學(xué)者認(rèn)為腹部手術(shù)后出現(xiàn)腸麻痹是一種自然的、短暫的生理過(guò)程[1]。術(shù)后小腸蠕動(dòng)在幾小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，胃蠕動(dòng)恢復(fù)需24h～48h，結(jié)腸需3d～5d[2]。術(shù)后腸麻痹的原因可能與麻醉、鎮(zhèn)痛和術(shù)中損傷有關(guān)。病人術(shù)后早期在還沒(méi)通氣前拔除胃管不但不會(huì)出現(xiàn)明顯的胃腸脹氣，而且腸道功能也恢復(fù)得早。可能與以下因素有關(guān)：從消化道生理方面看，人體各種消化液的分泌量在5 300 mL／d～9 500mL／d，且大部分分泌液是在小腸重吸收；其次胃部術(shù)后病人一般都暫時(shí)予以禁食水，再加上術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，術(shù)后病人腸道的內(nèi)容物主要是消化液。而通過(guò)臨床觀察，胃腸減壓每日引出量最多約400mL，所占比例不足消化液的10%，因此理論上胃腸減壓并不能充分有效地引出消化液，也不能消除腸麻痹和縮短腸麻痹的時(shí)間。而對(duì)于沒(méi)有明顯腸麻痹存在的病人，及早撤除胃管。另外食物進(jìn)入胃腸后直接機(jī)械刺激和誘發(fā)消化液分泌的共同作用激活神經(jīng)－體液調(diào)節(jié)機(jī)制，可能會(huì)加速胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)肛門排氣，從而避免腹脹[3]。本組發(fā)現(xiàn)觀察組病人術(shù)后72h內(nèi)第1次肛門排氣例數(shù)明顯增多，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后腹脹的病人兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組通過(guò)應(yīng)用開(kāi)塞露對(duì)癥處理后癥狀緩解，均未重置胃管。均提示術(shù)后及早撤除胃管可能有利于術(shù)后腸道功能較快恢復(fù)，且并不加重腹脹。

3.2 早期拔除胃管有利于降低咽喉炎的發(fā)生 理論上，造成術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生可能與吻合技術(shù)、吻合腸管血液供應(yīng)以及病人體質(zhì)有關(guān)[4]。因此認(rèn)為胃腸減壓并不能有效預(yù)防和減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。而且胃腸減壓管長(zhǎng)時(shí)間刺激、壓迫咽喉部會(huì)導(dǎo)致咽、喉部的炎癥，也易使上呼吸道的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染。有資料顯示，胃腸減壓后咽喉炎的發(fā)生率為23.1%[5]。兩組病人均無(wú)吻合口瘺的發(fā)生，而咽喉炎的發(fā)生例數(shù)觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示術(shù)后及早撤除胃管并不增加吻合口瘺的發(fā)生，而且可能有利于降低咽喉炎的發(fā)生，減少病人的不適感。

3.3 早期拔除胃管有利于早期下床活動(dòng) 胃管的留置通過(guò)刺激、壓迫咽喉部可能會(huì)誘使咽喉不適、喉部黏液分泌過(guò)多、甚至咳嗽、咳痰等；加之禁食，唾液腺分泌減少、口腔咽喉黏膜干燥、痰不宜咳出，均可能會(huì)導(dǎo)致病人的極度不舒適感，同時(shí)也限制了病人的活動(dòng)。相反早期拔除胃管，因減少了胃管的刺激和束縛，可能會(huì)增加病人的舒適度。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，早期拔除胃管，術(shù)后72h內(nèi)早期下床活動(dòng)的病人例數(shù)明顯增多，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；大多數(shù)病人開(kāi)始下床活動(dòng)的時(shí)間都是在胃管拔除后，因此胃管留置時(shí)間越長(zhǎng)病人下床活動(dòng)的時(shí)間就越延遲。提示早期拔除胃管的病人下床活動(dòng)時(shí)間明顯提前，而早期下床活動(dòng)也提高了病人的自我護(hù)理能力，增加病人的體能、自信心和生活的獨(dú)立性，也增加了機(jī)體的抵抗力和免疫力，使病人處于良好的身心狀態(tài)，從而也有利于病人術(shù)后的恢復(fù)。

3.4 早期拔除胃管有利于盡早經(jīng)口進(jìn)食 胃部手術(shù)后處于高分解代謝狀態(tài) ，而禁食時(shí)間較長(zhǎng)往往會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán)，病人由于能量不足而衰竭。本組觀察發(fā)現(xiàn)早期拔除胃管，術(shù)后72h內(nèi)可經(jīng)口進(jìn)食的病人明顯增多，與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示早期拔除胃管的病人經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間明顯提前，這可能與早拔除胃管后腸道功能恢復(fù)較快等有關(guān)；而早進(jìn)食有利于保持腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持腸黏膜的屏障功能，同時(shí)也為病人提供合理的營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正酸堿平衡、負(fù)氮平衡，縮短輸液天數(shù)等，從而有利于促進(jìn)病人術(shù)后的恢復(fù)，也使醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)降低。

總之，對(duì)于胃癌手術(shù)病人，早期拔除胃管并不增加術(shù)后腹脹、吻合口瘺的發(fā)生，但能明顯降低咽喉炎的發(fā)生；早期下床活動(dòng)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、第1次肛門排氣時(shí)間也明顯提前，有利于促進(jìn)病人術(shù)后的早期恢復(fù)，值得臨床推廣。

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