我院圍術期抗菌藥物應用干預比較研究Δ

蘇長安，曾贛惠（南昌大學第二附屬醫院藥劑科，南昌 330006）

我院圍術期抗菌藥物應用干預比較研究Δ

蘇長安＊，曾贛惠（南昌大學第二附屬醫院藥劑科，南昌 330006）

目的：探討用藥干預對圍術期抗菌藥物應用合理性的影響。方法：將我院2009年7月－2011年6月470例患者分為干預組與非干預組，并分別按切口類型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類切口4個亞組，對同類切口亞組的同病種患者進行對照；分別對其抗菌藥物應用品種、用藥合理性、用藥費用等進行比較。結果：干預組患者抗菌藥物應用檔次及聯用比例、更換次數均明顯低于非干預組（P＜0.05）；干預組與非干預組未用藥、應用青霉素類的比例分別為4.80%、14.40%和1.74%、3.77%。干預組合理應用比例顯著高于非干預組（P＜0.05），2組不合理用藥例次分別為51、362例次。干預組總費用、總藥品費用和抗菌藥物費用均顯著低于非干預組（P＜0.05），且干預組中4種不同切口亞組之間抗菌藥物費用比較差異有統計學意義（P＜0.05），而非干預組亞組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：用藥干預能減少圍術期抗菌藥物應用，提高抗菌藥物應用合理性，降低費用。

圍術期；抗菌藥物；合理用藥；臨床用藥干預

抗菌藥物的發明和應用是20世紀醫藥領域最偉大的成就之一[1]，然而細菌產生耐藥性的速度遠遠快于新型抗菌藥物的研發速度[2]，目前臨床上已出現多種超級耐藥細菌[3～5]。合理應用抗菌藥物是有效延緩細菌耐藥性形成、保持現有抗菌藥物敏感性的有效方法。為此，世界衛生組織（WHO）制定了合理用藥的核心政策和干預措施等[6，7]，但不合理用藥現象仍普遍存在[8，9]。應用抗菌藥物防止手術部位感染（SSI）發生是外科醫師長期形成的普遍心理[10]，事關整個手術的成敗[11]。本文旨在通過對我院圍術期抗菌藥物應用現狀進行調查，以探討加強圍術期抗菌藥物應用管理、進行用藥干預與圍術期抗菌藥物應用合理性的關系。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2009年7月－2011年6月收治同類病種的普外科A、B 2個病區的手術患者進行研究，均無與手術無關的感染性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 患者分組。將收治同類病種普外科中A病區的患者設為干預組，B病區的患者設為非干預組；2組各按切口類型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類切口4個亞組，同類切口亞組的同病種患者進行匹配對照。

1.2.2 觀測指標及方法。記錄2組患者圍術期應用抗菌藥物種類、單次用藥劑量、用藥頻率、用藥時間、聯合用藥、更換抗菌藥物、停藥后再次用藥、總費用、藥品總費用、抗菌藥物費用、切口愈合級別等指標。非干預組患者僅要求外科醫師按《抗菌藥物臨床應用指導原則》及我院制定的《〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉實施細則》選用抗菌藥物。干預組患者在選用非干預組措施的基礎上，由臨床醫師、臨床藥師共同組成抗菌藥物治療小組，再由雙方共同制訂抗菌藥物應用方案，在不影響外科醫師診治的前提下，由臨床藥師對圍術期抗菌藥物應用進行藥學監護，監護內容包括：抗菌藥物選擇品種、用藥時機、療程、聯合用藥、藥敏試驗、手術無菌操作等情況。

1.2.3 抗菌藥物應用。根據手術切口類型、部位、手術時程、感染及切口愈合情況，限定選用抗菌藥物種類和時間。應用方法：預防用藥于術前0.5～2h靜脈推注，手術時間超過3h者由麻醉師于術中追加用藥1次，術后均為靜脈給藥；治療性用藥從出現感染開始，直至患者體溫降至正常后3d，同時復查血象正常。

1.3 數理統計

數據錄入Excel表，用SPSS軟件統計，用χ2檢驗、秩和檢驗和方差分析等方法進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 手術患者及切口愈合情況

共納入手術患者470例，其中男性258例，女性212例；年齡最小者18歲，最大者70歲，平均（49.17±13.01）歲；干預組223例，非干預組247例。手術切口愈合情況：干預組、非干預組的乙級愈合分別有1、2例，其余均為甲級愈合，具體見表1。

表1 2組患者手術例數及切口愈合情況統計（單位：例數）Tab 1Case number of surgery and incision healing（ unit：case number）

由表1可見，經χ2檢驗，干預組和非干預組之間、2組各同類切口亞組之間的患者數及切口愈合數比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 抗菌藥物應用情況

Ⅰ類切口患者：青霉素類（青霉素鈉、哌拉西林鈉）；第1代頭孢菌素類（頭孢唑林鈉）。Ⅱ類切口患者：在Ⅰ類切口的基礎上，加用青霉素類+酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/舒巴坦鈉、美洛西林/舒巴坦鈉）；第1代頭孢菌素類（頭孢替唑鈉）；第2代頭孢菌素類（頭孢呋辛鈉、頭孢孟多酯）。Ⅲ類切口患者：在Ⅱ類切口的基礎上，加用第3代頭孢菌素類（頭孢曲松鈉）；第3代頭孢菌素+酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢哌酮/他唑巴坦鈉）；若2種抗菌藥物聯用，聯用甲硝唑注射液。Ⅳ類切口患者：在Ⅲ類切口的基礎上，選用敏感藥物并根據藥敏試驗結果更換相應的品種，如左氧氟沙星、奧硝唑、亞胺培南/西司他丁鈉、環丙沙星、莫西沙星等；真菌陽性者加用氟唑康等，具體見表2。

由表2可見，干預組未用藥、應用青霉素類的例數與比例明顯多于非干預組（P＜0.05）；應用第3代頭孢菌素+酶抑制劑、更換抗菌藥物的例次明顯少于非干預組，但二者之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 術前、術中、術后抗菌藥物應用時間

分別對2組及其同類切口亞組之間術前、術中、術后抗菌藥物應用時間進行分析。干預組手術持續時間＞3h的有23例，均于術中追加用藥；非干預組手術持續時間＞3h的有31例，其中有17例于術中追加用藥，具體見表3。

表2 2組患者抗菌藥物應用情況統計（單位：例次）Tab2Utilityofantibioticin2groups（unit：casetimes）

表3 2組患者術前、術后抗菌藥物應用時間統計（單位：例次）Tab 3 Medication time of antibiotics in 2groups before and after operation（unit：casetimes）

由表3可見，干預組與非干預組比較，非干預組術前用藥時間明顯不合理（P＜0.05），而術后用藥時間2組差異不顯著（P＞0.05）；干預組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口亞組術前、術后及Ⅳ類切口亞組術前用藥時間，較非干預組同類切口亞組顯著規范（P＜0.05）；而Ⅳ類切口同類亞組之間的術后用藥時間差異不顯著（P＞0.05）。經χ2檢驗，2組手術持續時間＞3h者及術中追加用藥者比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 抗菌藥物應用的合理性

分別對患者應用抗菌藥物的適應證、藥物選擇、單次劑量、每日給藥次數、注射溶媒、用藥途徑、用藥療程、更換用藥、聯合用藥、用藥時機的不合理之處進行統計，具體見表4。

表4 2組患者應用抗菌藥物不合理例次統計（單位：例次）Tab 4 Case number of unreasonable use of antibiotics in 2groups（unit：casetimes）

由表4可見，干預組與非干預組的不合理例次分別為51、362例次；干預組4種不同切口亞組患者的用藥時機，Ⅰ類切口的適應證，Ⅰ、Ⅲ類切口的藥物選擇，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口的用藥療程，Ⅲ類切口的更換用藥等的不合理例次比例均顯著低于非干預組的同類切口亞組患者（P＜0.05）。

2.5 2組患者費用情況統計

分別對2組之間、2組中4種不同切口亞組之間的總費用、總藥品費用、抗菌藥物費用進行比較分析，具體見表5。

表5 2組患者費用情況統計Tab 5Treatment cost in 2group（s

表5 2組患者費用情況統計Tab 5Treatment cost in 2group（s

項目干預組非干預組組費用Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類組費用Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類總費用5601.25±2293.22004676.34±1715.09557403.02±2120.59726061.95±2332.97934674.58±2312.37027697.93±3977.96007760.82±2682.118011947.73±2465.55167044.72±4723.32006161.25±1605.5548總藥品費用1575.76±639.92001359.46±476.60192662.05±843.38201482.99±448.90311604.76±557.30373587.14±2002.08003230.20±1457.47555076.17±1296.63633577.48±2449.40653287.14±948.2353抗菌藥物費用823.85±563.14001130.86±843.2068960.61±627.6549735.80±483.2065818.28±457.04281149.98±824.68001044.78±511.45591214.67±901.73601121.76±894.41811339.43±726.6313

表5可見，干預組與非干預組比較，干預組總費用、總藥品費用和抗菌藥物費用均顯著少于非干預組（P＜0.05）；干預組中4種不同切口亞組之間的總費用、總藥品費用、抗菌藥物費用比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；非干預組中4種不同切口亞組之間的的總費用、總藥品費用比較差異有統計學意義（P＜0.05），而抗菌藥物費用比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 嚴格區分圍術期預防性用藥與治療性用藥

圍術期應用抗菌藥物是預防SSI的重要手段之一[12]，能有效預防感染性疾病、增加手術安全性、提高治愈率[13]，但臨床醫師大多還未認識到預防用藥范疇。本次調查發現，我院干預組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口亞組術前、術后及Ⅳ類切口亞組術前用藥時間，較非干預組同類切口亞組顯著規范（P＜0.05）；而Ⅳ類切口同類亞組之間的術后用藥時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

我院治療性應用抗菌藥物較合理，而圍術期預防用抗菌藥物，非干預組持續用藥時間常超過術后24h，未達到合理應用的要求[14]。調查結果表明，干預組4種不同切口亞組患者的用藥時機，Ⅰ類切口的適應證，Ⅰ、Ⅲ類切口的藥物選擇，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口的用藥療程和Ⅲ類切口的更換用藥等的不合理比例，均顯著低于非干預組的相應同類切口亞組患者（P＜0.05）。另外，非干預組4種不同切口亞組之間的抗菌藥物費用比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示非干預組患者圍術期抗菌藥物的用藥時機、品種選擇、用藥療程不規范，抗菌藥物應用過程中未將預防性用藥與治療性用藥區分開來。多項類似研究結果[15，16]顯示，圍術期應用單劑量抗菌藥物可有效預防SSI，如果手術持續時間超過3h可在術中追加用藥1次，但在手術切口縫合后繼續預防用藥并無必要，且單劑量給藥與多劑量給藥比較效果并無明顯差異。因此，要使外科醫師認識到手術患者預防用藥的目標是保證手術期間患者體內的血清和組織抗菌藥物濃度超過能夠殺滅手術中可能污染病原菌的有效濃度即可[17]。預防SSI，重要的是手術嚴格無菌操作和高質量的外科護理。在美國，正在通過改進手術無菌操作和提高外科護理質量來降低SSI[18]。術前單劑量給予抗菌藥物，可防止發生因手術引起的嚴重感染、明顯降低SSI的發生率[19，20]。區分預防性用藥與治療性用藥，有助于科學地確定抗菌藥物用藥的適應證、藥物選擇、用藥時機、用藥療程、用藥頻次及更換次數等。

3.2 干預圍術期抗菌藥物應用的意義

據日本學者的研究[20]表明，深入對脊柱手術患者圍術期術前、術中預防用藥的干預和管理，可使用藥療程明顯縮短；且僅在術后預防用7d與在麻醉誘導期即開始應用2d比較，二者之間的效果無顯著差異；盡管圍術期預防用藥的療程縮短到2d，SSI的發生率仍可能會降低。根據藥動學和藥效學有關參數設計給藥方案，可提高抗菌藥物給藥方案的合理性[18，21]。另據Weber等[22]在巴塞爾大學醫院進行的一項關于圍術期抗菌藥物應用時間的研究證實，應用頭孢呋辛預防SSI，在手術切口前0.5～1h時靜脈給藥更有效。亦有日本學者的研究[23]證實，單劑量應用抗菌藥物可有效預防泌尿外科手術的SSI。預防用抗菌藥物療程為24h，能有效預防神經外科手術患者的SSI[24]。在嚴格無菌手術操作的基礎上，根據典型病原菌可能導致的術后SSI，優化選擇低毒、價格低廉、有效的殺滅病原菌的抗菌藥物，在術前0.5～1h靜脈給藥，可達到短期預防用藥、減少毒性、抗菌藥物耐藥性和降低成本的目標[25]。本次調查結果顯示，與非干預組比較，干預組Ⅰ類切口不應用抗菌藥物的患者數明顯增加，圍術期預防性及治療性應用抗菌藥物的檔次明顯下降，用藥不合理比例明顯降低；抗菌藥物費用、總藥品費用、總費用等明顯降低；用藥療程明顯縮短。由此可見，臨床藥師對圍術期預防用藥進行干預的方法是可行的、有效的，能提高抗菌藥物的合理應用率、降低藥物費用，對促進臨床安全、有效、經濟用藥具有良好的效果[26]，臨床藥師的參與促進了外科手術預防用抗菌藥物的規范、合理[27]，對完善合理應用抗菌藥物十分有益。

3.3 我國臨床藥師對抗菌藥物干預控制現狀及與國外的差距

英國臨床藥師對包括抗菌藥物在內的藥物應用進行監控的實踐方式[28]值得學習和借鑒：其醫院配備有專職臨床藥師，全程參與臨床藥物治療工作，可審查甚至更改臨床用藥醫囑。我國不妨在這方面加以借鑒。另外，我國也可從一些“硬件”方面降低不規范用藥比例，如國外的醫囑單無臨時與長期之分，一種藥物計劃應用幾天，則在開具醫囑的當天同時將停止用藥的具體日期標出。特別對于抗菌藥物，如果計劃應用3d，則當天就將箭頭標記到第3天的時間，護士就在停止用藥的那天停止執行此醫囑。這樣做的好處在于不會對醫囑的執行和停止時間的理解產生歧義，也不會由于醫師的疏忽忘記停止醫囑而發生超期用藥的情況。筆者在調查中發現，在抗菌藥物的應用中，臨床藥師的“現場”督促、檢查，對促進臨床合理用藥也是一個不可缺少的重要方面。

[1] Kambaroudis AG，Papadopoulos S，Christodoulidou M，et al.Perioperative use of antibiotics in intra-abdominal surgical infections[J].Surg Infect（Larchmt），2010，11（6）：535.

[2] Abreu MS.Plants as sources of new antimicrobials and resistance-modifying agents[J].Natural Product Reports，2012，29（9）：1007.

[3]Kumarasamy KK，Toleman MA，Walsh TR，et al.Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India，Pakistan，and the UK：a molecular，biological，and epidemiological study[J].Lancet Infect Dis，2010，10（9）：597.

[4] 周春妹，胡必杰，呂 媛.2010年度衛生部全國細菌耐藥監測網報告：膽汁培養病原菌的構成及耐藥性監測[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（1）：18.

[5] 宋 瑩，江振洲，張陸勇.喹諾酮類抗菌藥的耐藥性機制及研究進展[J].藥物評價研究，2012，35（3）：199.

[6] Caramia G，Ruffini E，Proper AT.From penicillin to pharmacogenomic[J].Minerva Pediatrica，2012，64（2）：225.

[7] 黎沾良.應用抗菌藥物防治外科感染的進展[J].中國醫師進修雜志，2007，30（1）：18.

[8] 陳 英，陳曉宇.廣西地區10家三級甲等醫院3種清潔手術圍術期預防用抗菌藥物分析[J].中國藥房，2012，23（2）：114.

[9] 林孟嫻，李湘平，沈勇剛，等.某院433例Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物應用合理性分析[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（7）：3.

[10] 中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594.

[11] Bond CA，Raehl CL.Clinical and economic outcomes of pharmacist-managed antimicrobial prophylaxis in surgical patients[J].Am J Health Syst Pharm，2007，64（18）：1935.

[12] 黎沾良.圍手術期抗菌藥物的預防性應用[J].醫學研究雜志，2007，36（4）：7.

[13] 殷 勤.我院圍手術期抗菌藥物應用情況調查分析[J].中國藥業，2011，20（11）：37.

[14] Tammer I，Geginat G，Schlüter D.Perioperative antimicrobial prophylaxis[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2011，46（10）：674.

[15] Lundine KM，Nelson S，Buckley R，et al.Adherence to perioperative antibiotic prophylaxis among orthopedic trauma patients[J].Can J Surg，2010，53（6）：367.

[16] Higuchi Y，Takesue Y，Yamada Y，et al.A single-dose regimen for antimicrobial prophylaxis to prevent perioperative infection in urological clean and clean-contaminated surgery[J].J Infect Chemother，2011，17（2）：219.

[17] Lin MH，Pan SC，Wang JL，et al.Rospective randomized study of efficacy of 1-day versus 3-day antibiotic prophylaxis for preventing surgical site infection after coronary artery bypass graft[J].J Formos Med Assoc，2011，110（10）：619.

[18] Harihara Y，Konishi T.Effectiveness of antimicrobial prophylaxis in prevention of surgical site infections[J].Masui，2010，59（5）：589.

[19] Singh R，Mesh CL，Aryaie A，et al.Benefit of a single dose of preoperative antibiotic on surgical site infection in varicose vein surgery[J].Ann Vasc Surg，2012，26（5）：612.

[20] Takahashi H，Wada A，Lida Y，et al.Antimicrobial prophylaxis for spinal surgery[J].J Orthop Sci，2009，14（1）：40.

[21] 張 曦.抗菌藥物的藥動學和藥效學參數對臨床用藥的意義[J].中外醫學研究，2012，10（18）：136.

[22] Weber WP，Marti WR，Zwahlen M，et al.The timing of surgical antimicrobial prophylaxis[J].Annals of Surgery，2008，247（6）：918.

[23] Yamamoto S，Mitsui Y，Ueda Y，et al.Assessment of single-dose regimen for antimicrobial prophylaxis to prevent perioperative infection in urologic surgery[J].Hinyokika Kiyo，2008，54（9）：587.

[24] Morofuji Y，Ishizaka S，Takeshita T，et al.Efficacy of antimicrobial prophylaxis in neurosurgical operations[J].Neurological Surgery，2008，36（9）：769.

[25] Enzler MJ，Berbari E，Osmon DR.Antimicrobial prophylaxis in adults[J].Mayo Clinic Proceedings，2011，86（7）：686.

[26] 冷 萍，宋金明，時 萍，等.臨床藥師干預清潔手術圍術期預防性應用抗菌藥物的對比分析[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（9）：1875.

[27] 許滄海，黃國平，馮 鵬.臨床藥師在腺體外科合理應用抗菌藥物中的作用[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（11）：143.

[28] 甄健存，梅 丹，吳永佩，等.中國臨床藥師英國考察團考察報告[J].中國醫院，2007，11（11）：69.

Comparative Study of Antibiotic Use Intervention in Our Hospital during Perioperative Period

SU Chang-an，ZENG Gan-hui（Dept.of Pharmacy，The Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China）

OBJECTIVE：To discuss the influence of medication intervention on rational use of antibiotic during perioperative period.METHODS：470cases of our hospital from Jul.2009to Jun.2011were divided into intervention group and non-intervention group.And according to different incision types，both two groups were further divided into four sub-groups，namely，typeⅠ，Ⅱ，Ⅲ andⅣ incision sub-groups.The cases of the same kinds of diseases in the correspondent sub-groups were compared.The kinds of antibiotic，reasonability and expense of medication were compared.RESULTS：The level，the frequency of combined use and shift of antibiotics in intervention group were apparently lower than non-intervetion group（P＜0.05）.Application rates of no antibiotics and penicillins in intervention group were 4.80%and 14.40%，while in non-intervention group were 1.74%and 3.77%.The proportion of reasonable antibiotic use in intervention group was higher than in non-intervetion group（P＜0.05）.The case times of unreasonable antibiotic use in 2groups was respectively 51cases and 362cases.The total treatment costs，total drug cost and antibiotic cost of intervention group were lower than those of non-intervention group significantly（P＜0.05）.There was significant difference in antibiotic cost among 4incision sub-groups（P＜0.05）in intervention group，while in non-intervention group no similar difference could be found（P＞0.05）.CONCLUSION：Medication intervention is worthwhile to be popularized，for it can reduce the use of antibiotics，improve reasonable use of antibiotic，cut down treatment costs and promote pharmacoeconomic benefits.

Perioperative period；Antibiotics；Reasonable use of drugs；Clinical medication intervention

R969.3；R978.1；R287

C

1001-0408（2012）46-4327-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.03

Δ江西省科學技術廳資助課題

＊副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：0791-86303184。E-mail：schan193@qq.com

2012-08-15

2012-10-19）