凝血酶與硫糖鋁混懸凝膠劑聯合應用在消化內鏡手術中的止血效果及安全性研究

賈欣永 董海燕 李國棟 龐秋萍 郭榮

內鏡下黏膜切除術的最常見并發癥之一是術后遲發性出血，為降低術后出血發生，我們對2009年11月至2011年9月對胃及食道黏膜切除的30例患者手術創面進行局部噴灑凝血酶和硫糖鋁混懸凝膠劑混合液對比應用，并對止血效果及安全性進行了臨床應用觀察，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻、對照，按患者就診順序分為藥物組和對照組。年齡23～75歲;無出血性疾病;術前肝腎功能正常及凝血功能正常，血小板計數在75×109/L以上。分為兩組，噴灑藥物組和未噴灑藥物的對照組，黏膜切除病變創面直徑＜4 cm。

1.2 用藥方法 胃鏡下切除病灶并止血，觀察創面無活動性出血后，局部噴灑凝血酶1000u+硫糖鋁混懸凝膠劑1 g+2 ml0.9%生理鹽水，藥物將創面完全覆蓋。

1.3 治療方法及有效性評價 術后常規應用抗生素或PPI制劑，并口服凝血酶硫糖鋁混懸凝膠劑混合液，2次/d。療效評定采用四級評分法，即顯效:完全不出血;有效:有一次黑便;基本有效:有兩次以上黑便(不需內鏡下或其他方法止血);無效:出血量多，需內鏡或手術止血處理。

1.4 安全性指標 術前及術后檢查凝血指標(凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、纖維蛋白原)及血常規、肝腎功能。觀察不良反應(過敏、頭痛、惡心及皮疹等)及術后并發癥。

2 結果

表1 兩組患者術前、后實驗室數據比較

表2 兩組預防出血效果比較

藥物組19例，對照組11例，兩組患者在年齡、性別、病情方面均無差異，且兩組術前及術后紅細胞、血紅蛋白、血小板計數相比，差異均無統計學意義。但藥物組預防出血的效果明顯好于對照組(顯效+有效分別為19/19，11/9，有效率分別為100%和81.8%)差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

3 討論

近幾年消化道內鏡下黏膜切除術成為了熱點，被消化內鏡醫師大量開展，術后發生遲發性出血是最常見的，也是最重要的并發癥之一，大部分病例發生術后24 h以內［1］。在Manner等［2］報道了一項關于早期胃癌行ESD的研究，術后遲發出血主要發生在ESD術后12 h內［3］，發生率為6.5%。因此減少避免術后遲發性出血中至關重要。硫糖鋁混懸凝膠攝人后附著黏膜表面，增加黏膜面非流動層厚度及粘液凝膠體的粘性和疏水性以及改善黏膜表面層活性磷脂屏障的保護作用。有報道硫糖鋁與潰瘍基底部親和力為正常黏膜的6倍，在潰瘍基底部吸附變性蛋白，形成保護性屏障，隔絕胃腔內酸、胃蛋白酶等對潰瘍面的直接侵蝕［4］。并且我們所用硫糖鋁混懸凝膠劑這種新劑型，凝膠體系中分子以立體網狀締結，形成獨特雙八面體結構，水分還可滲透入結構層隙間，粘性更強，附著時間更長［5，6］。

凝血酶是一種速效局部止血藥，藥物作用原理是促使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，應用于創口，使血液凝固而止血，一經與出血部位創面接觸立即形成凝固膜而迅速達到止血效果。另外凝血酶還有促進上皮細胞生長，加速創面愈臺的作用。凝血酶在凝血過程中的機制如下，血液凝固大致可分為三個階段:第一階段為凝血活酶形成，第二階段為凝血酶形成期，第三階段為纖維蛋白形成，從以上三個階段可知凝血酶直接作用于纖維蛋白原使之轉變為纖維蛋白，從而使出血部位血液凝固，形成血凝塊堵塞出血點，而達到止血的目的［7］。并且具有制酸劑中和胃酸后服用或與阿拉伯膠、明膠、果糖膠、蜂蜜等配制成乳膠狀溶液提高消化道出血的止血效果的特性，對全身生理、生化代謝無影響。

硫糖鋁混懸凝膠劑及凝血酶分別應用于各種內鏡檢查及手術中止血的效果已有報道［7-10］，本研究將凝血酶與硫糖鋁混懸凝膠劑混合用于消化內鏡黏膜切除術后創面止血，觀察其有效性及安全性，后者利用其結構特性很好的吸附后者，特異性附著于創面，使局部凝血藥物濃度更高，作用時間更長，更好的起到止血作用。本研究結果表明在切除創面噴灑后，起到更有效地止血作用，有效避免術后遲發性出血。

［1］姚禮慶，周平紅.內鏡黏膜下剝離術，上海:復旦大學出版社，2009:4.

［2］Manner H，Rabenstein T，May A，et al.Long-term results of endoscopic resection in early gastric cancer:the Western experience.The American Journal of Gastroenterology，2009，104(3):566-573.

［3］Fujishiro M，Yahagi N，Nakamura M，et al.Successful outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumours:endoscopic submucosal dissection with a mixture of high-molecular-weight hyaluronic acid，glycerin，and sugar.Gastrointest Endosc，2006，63(2):243-9.

［4］李健，唐芙愛.胃粘膜保護劑的臨床應用評價.中國醫院用藥評價與分析，2003，3(3):133-137

［5］Rossi S，et al.Rheological study of sucralfate humid gel:a contribution to the comprehension of its stability properties.European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics，1992，38:78-81.

［6］D.VAIRA，et al.Gastric retention of sucralfate gel and suspension in upper gastrointestinal diseases.Alimentary Pharmacology＆Therapeutics，1993，7(5):531-535.

［7］劉雋，李誠，張俊美，等.硫糖鋁對上消化道黏膜涂抹的研究.中華消化雜志，2008，28(11):776-777.

［8］張春紅，李隆文.糖鋁口服混懸液治療上消化道異物取出術后黏膜損傷50 例，廣東醫學，2007，28(4):644-645.

［9］吳奇明.凝血酶在急性上消化道出血行急診胃鏡中的應用探討，現代消化及介入診療雜志，1999，4(1):41.

［10］張淑蘭.胃鏡下凝血酶治療上消化道出血30例，中國臨床醫菊研究雜志，2008，195:63-64.