無創通氣在急性左心衰并低氧血癥中的應用

張為民

急性左心衰竭患者由于左心泵功能急劇惡化，出現嚴重的肺瘀血，通氣/血流比值失調導致出現低氧血癥。既往急診搶救此類患者時采用有創性氣管插管，但是隨之會出現較多的并發癥［1］。目前臨床上開始應用經鼻或面罩無創雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure，BiPAP)來治療此類急癥患者，但是關于此治療方法的治療效果臨床報道尚不充分。因此，本研究旨在探討BiPAP對急性左心衰并低氧血癥患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2012年6月在我院就診的84例急性左心衰并低氧血癥患者作為研究對象，其中男56例，女28例，平均年齡(62.8±7.3)歲。入選標準:①紐約心臟協會心功能分級(NYHA)在IV級;②神志清醒且能自行排除氣道分泌物;③吸氧30 min后臨床癥狀仍未緩解，血氣分析達 I型或Ⅱ型呼吸衰竭，末梢血氧飽和度(SaO2)＜88%。排除標準:①心跳呼吸驟停;②深昏迷，患者的自主呼吸微弱;③有誤吸的可能性;④血液動力學不穩定。

1.2 治療方法 所有患者均按抗心衰治療，包括吸氧、利尿、強心、擴血管，鎮靜、糾正電解質酸堿平衡紊亂、祛痰、平喘等對癥及支持治療。吸氧30 min后臨床癥狀仍未緩解，給予BiPAP治療，采用BiPAP Synchrony呼吸機(購自美國偉康公司)，通氣模式設定為自主模式與定時模式(S/T)，呼吸頻率設定在16bpm，吸入氧濃度(FiO2)維持在40% ～50%，氧流量維持在4～6 L/min，潮氣量設定為10 ml/kg，呼氣相壓力(EPAP)從3～5 cmH2O，吸氣相壓力(IPAP)從7～10 cmH2O起開始逐漸增加。根據臨床病情、動脈血氣分析和呼吸監測值的變化來調整IPAP與EPAP參數。

1.3 指標觀察 所有患者均在BiPAP前、BiPAP后1 h及BiPAP后12 h檢測 pH、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、末梢血氧飽和度(SaO2)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及平均動脈壓(MAP)的變化。

1.4 療效判斷 ①有效:各種生命體征穩定，兩肺濕啰音區域在1/2肺野以下，動脈血氣恢復正常;②無效:達不到上述標準。

1.5 統計方法 應用SPSS 15.0軟件進行分析，治療前后比較采用ANNOVA檢驗，組間比較采用SNK檢驗方式，以P＜0.05為差異統計學意義。

2 結果

2.1 觀察指標變化比較 與BiPAP治療前相比，BiPAP治療后的pH值、PaCO2、HR、RR以及MAP呈逐漸下降，P值分別為0.038、0.034、0.039、0.035 以及 0.031;而 PaO2與 SaO2則明顯升高，P值分別為0.027以及0.042。

與BiPAP治療后1 h相比，BiPAP后12 h的pH值、PaCO2、HR、RR以及MAP更低，而PaO2與SaO2則更高(P＜0.05);而與 BiPAP治療前相比，BiPAP后1 h的 pH值、PaO2、PaCO2、SaO2、HR、RR 以及 MAP 無顯著差異(P ＞0.05)(見表1)。

表1 觀察指標隨時間變化的比較(±s)

表1 觀察指標隨時間變化的比較(±s)

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2.2 療效及不良反應比較 84例患者中有2例不能耐受無創通氣而改用有創，即氣管插管，而82例成功，成功率為97.62%(82/84)。82例患者經BiPAP治療后臨床療效判斷均為有效，有效率達100%，且在治療過程中未出現嚴重不良反應。

3 討論

急性左心衰竭會導致較為嚴重的肺瘀血，進而因肺循環靜水壓過高導致肺水腫，致使肺泡受壓萎陷，出現嚴重的通氣/循環比值失調導致低氧血癥。以往臨床對于急性左心衰竭合并低氧血癥患者多給予有創機械通氣，但是在臨床實踐中此方法存在著人工氣道管理困難，且呼吸機相關肺炎及機械通氣相關肺損傷等并發癥發生率高等缺點，故患者及家屬的依從性較差［2］。雙水平正壓無創通氣(BiPAP)是一種在吸氣相和呼氣相均給予不同水平正壓的通氣模式，優點是能有效擴張萎縮的肺泡，改善失調的通氣/循環比值，避免氣管插管，有效的改善肺氧合，同時減少了因有創機械通氣導致的諸多并發癥［3］，因此目前臨床上已開始在此類患者中應用BiPAP來改善患者氧合狀況。

本研究結果顯示，急性左心衰竭合并低氧血癥患者應用BiPAP治療后的RR、pH值、PaO2、SaO2及PaCO2等血氣指標顯著改善，低氧血癥以及二氧化碳潴留得到明顯改善;同時HR以及MAP等血流動力學也顯著改善，因此BiPAP治療此類患者的臨床療效顯著。同時患者的臨床療效有效率高，且無嚴重的不良反應，故值得在臨床推廣。

［1］Rusterhohz T，Kempt J，Berton C，et al.Norrinvasive pressure support ventilation(NIPSV)with bee mask in patients acute cardiogenic pulmonalry edema.Intensive Care Med，2002，25:21-28.

［2］李華，劉強，郭洪妮，等.雙水平正壓無創通氣對急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療.國際檢驗醫學雜志，2009，30(12):214-215.

［3］范秀芝.雙水平無創正壓通氣治療急性左心功能衰竭伴嚴重低氧血癥的臨床研究.中國實用醫刊，2010，37(23):339-340.