現代“辨證論治”與張仲景“辨病脈證并治”的思辨模式

閃增郁 陳燕萍

(中國中醫科學院醫學實驗中心，北京市東直門內南小街16號，100700)

《傷寒雜病論》“辨病脈證并治”的思辨模式，體現了仲景中醫學的思維邏輯，是醫圣的精華所在。而現代業界則高舉“辨證論治”的旗幟，將其稱之為中醫的特色和優勢，且認為“辨證論治”是醫圣張仲景在《傷寒雜病論》中所創。我們認為，去掉了“病”和“脈”這兩個關鍵分類元素，今天的“辨證論證”已遠離仲景“辨病脈證并治”的思辨模式，擾亂了中醫科研和臨床思維邏輯，影響了中醫學的健康發展。

1 “辨病脈證并治”是仲景對疾病“逐級分類”的治病模式，“病”的等級高于“證”

在仲景的《傷寒論》和《金匱要略》中，“辨病脈證并治”的中醫思維邏輯貫穿始終。“辨病脈證并治”的高明之處在于重視疾病分類中的等級概念。

醫圣采用的“辨病脈證并治”的治病模式，說明其在臨床診病時，首先區分的是“病”，在辨清“病”這一級母分類的基礎上，再據脈、癥進行細分類(子分類)——辨證，正是這種逐步分級分類的模式，體現了醫圣在診斷上的大局觀和精準度，也是療效可靠的重要基礎。其思維邏輯為“病→脈→證→治”。

逐級分類是仲景智慧的集中體現。例如:在“辨太陽病脈證并治上”中，母分類是對太陽病的定義，而“中風”“傷寒”則是太陽病的子分類，見圖1。

圖1 張仲景對疾病按等級進行分類的診病模式圖示

2 “辨證施治”“辨證論治”提法的由來和本意

“辨證施治”的最早提法，見于明代醫家周慎齋(約公元1508－1586年)《周慎齋遺書》的卷二內，有一節用“辨證施治”作為標題［1］。

我們查閱該書后發現，周氏所倡導的辨證施治，同樣是在病的基礎上的辨證，如對于泄瀉的辨證:“凡泄瀉屬脾宜燥，脾惡濕也。屬腎宜潤，腎惡燥也。腎之泄瀉，失閉藏之令，不能收攝二便也。”周氏在泄瀉的基礎上，進一步(辨證)細分類為屬脾(宜燥)、屬腎(宜潤)。

周氏之所以提出“辨證施治”，是針對當時醫生“見病醫病”不再繼續辨證(細分類)的狀況而提出的。周氏指出“見病醫病，醫家大忌”。周氏“辨證施治”的本意是強調治病求本，“惟見一證，而能求其證之所以然，則本可識矣”。而這個本，則是以“因”為分類條件的:“本必有因，或因寒熱，或因食氣，或因虛實，或兼時令之旺衰，故治寒者溫之，熱者清之，食者消之，氣者通之，實者平之，虛者補之，再兼時令之味，而病已矣。”說明周氏在“辨病”的基礎上，根據“寒、熱、虛、實及時令”等對“病”進行再分類——辨證。

可見，“辨證施治”一詞的發明者，仍然是在仲景《傷寒雜病論》“辨病脈證并治”的思辨模式框架范疇之內的。

至于“辨證論治”專門術語，現今見載的最早文獻是清代《醫門棒喝》(1825年著)。在周氏提出“辨證施治”200多年后，章楠在此書卷三“論景岳書”中提出的。原文為:“凡治傷寒、瘟疫，宜溫補者，為其寒邪凝滯，陽不勝陰，非溫不能行，非溫不能復也……即此數則觀之，可知景岳先生不明六氣變化之理，辨證論治，豈能善哉?”［1］這是針對張景岳治療傷寒、瘟疫不注意辨證而寫到的。我們又查閱了《醫門棒喝》，在該段的前一頁，有“傷寒瘟疫，俱外侮之證”“此欲辨之，惟脈為主。”以及在“虛損論”篇首，章氏有“治虛損者，先辨陰陽，次分上下”的論述。章氏先說“傷寒瘟疫，俱外侮之證”，然后說景岳“竟將傷寒、瘟疫同作一病而用補法”，最后說“景岳先生不明六氣變化之理，辨證論治，豈能善哉?”

由此我們可以得出兩點重要結論:第一，由“傷寒瘟疫，俱外侮之證”“竟將傷寒、瘟疫同作一病”，說明章氏時代的“證”和“病”是同義詞，可互相替代。其次，說明章氏診病思辨模式同樣遵循了仲景對疾病“逐級分類”“辨病脈證并治”的治病模式。由此可見，“辨證論治”提法的本意是強調要遵從仲景“辨病脈證并治”的治病模式。

3 現代的“辨證論治”已遠離仲景“辨病脈證并治”的診療模式

現代中醫學則認為:“辨證論治”是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫學對疾病的一種特殊的研究和處理方法。又稱辨證施治。包括辨證和論治兩個過程。“辨證”就是把四診(望診、聞診、問診、切診)所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質、部位，以及邪正之間的關系，概括、判斷為某種性質的證。中醫臨床認識和治療疾病，既辨病又辨證，但主要不是著眼于“病”的異同，而是將重點放在“證”的區別上，通過辨證而進一步認識疾病。

從上述論述以及目前的教學、臨床、科研現狀可以看出，現代中醫學已經將“辨證”放在比“辨病”更重要的位置上了。問題也是由此產生的，因為這樣就忽略了“病”這個第一級分類背景，過分強調了“證”這個二級分類，背離了仲景“病→脈→證→治”的診療邏輯。這一點從中醫診斷學(第七版)教材上也可看出。教材上篇為“診法”，中篇為“辨證”，下篇為“診斷綜合運用”。最大的問題是，沒有在“辨病”這個主干基礎上進行“辨證”。從仲景的《傷寒雜病論》可以看出，“辨證”的前提和基礎是首先“辨病”，“病”是主干，“證”是主干上的分支。分不清主干的分支，必定給有針對性的治療造成巨大障礙。對“辨證論治”理解上的偏差，導致了中醫臨床診療邏輯上的思維混亂，造成了目前中醫臨床思維能力不強。

丟掉了“病”和“脈”這兩個分類的關鍵因素，則去掉了母分類這一級分類，造成子分類所屬關系的混亂，是“辨證論治”提法的問題所在。“辨證論治”的提法，使得本屬于不同母分類的子分類，被放在了一起。分類邏輯的混亂，必然導致分類結果的混亂。隨之而來的，必然是臨床療效的下降。而臨床療效，是一個醫學體系的生命線。這種混亂從已發表的論文題目中就可見一斑，“試論辨因論治”“中醫臨床中的辨證與辨病之管見”“用審機定治取代辨證論治”“中西醫結合看辨證論治和辨病論治概念的誤區”等。思維邏輯的混亂對于一個學科的健康發展是致命傷。

“辨病脈證并治”提法使人們的注意力順序為“病→脈→證→治”，所以仲景將“病→脈→證→治”作為思辨邏輯順序和重點。而“辨證論治”的提法，使得人們的注意力變成了“證→治”，所以現代中醫將“證→治”作為研究重點顯然是有問題的。結論是:現代的“辨證論治”已遠離仲景“辨病脈證并治”的診療模式。

4 中醫脈學的現代發展受到嚴重影響與過度強調“辨證論治”有關

中醫脈診面臨失傳困境的現狀，與過分強調“辨證論治”有直接關系。“脈”本來是仲景“辨病脈證并治”診療體系中的一個關鍵分類因素。在強調“辨證論治”的今天，中醫師則強調“四診合參”來弱化脈診，或掩飾自己在脈診能力上的不足。而若遵循仲景的“辨病脈證并治”診治模式，則必須直面“脈”這個關鍵分類元素。

在今天的中醫科研立項中，我們查閱了近3年國家自然科學基金招標指南，“證”的研究始終是資助的重點，卻見不到“脈”的蹤跡。在中醫現代化的大背景下，多年來，在中醫科研單位開展基因組學、蛋白質組學成為熱門，而開展中醫脈學研究反倒成為非主流的工作。不過，這也與目前業界及管理層對中醫學的認識相符合。

5 我們在脈學研究方面的努力

國醫大師陸廣莘先生曾表示，中醫利用現代科技的能力太低。其實，近30年來，中醫科研和臨床，已購買了大量先進的儀器設備，但卻對中醫學自身的發展所起的促進作用有限。

我們分析，原因在于陰陽不配套。即:現代設備的設計思想和目的是為了滿足現代醫學的需求，在中醫科研中便會處于“孤陰不生”的狀態。中醫學有著豐富的診療思想和方法(中醫——陽)，卻急需為自己需求而制作的現代工具(中醫——陰)，導致了“獨陽不長”的局面。

圖2 弦脈脈圖

圖3 滑脈脈圖

因此，缺乏源于中醫學思想與方法，遵循“病→脈→證→治”邏輯，融入現代技術的診療儀器，是目前制約中醫發展的一個關鍵所在。

近年來，在國家“十一五”科技支撐計劃的資助下，我們在中醫脈診信息采集與分析技術方面開展了一些工作，建立了較完善的工作平臺。我們自主研制的“高精度智能機械手中醫脈診信息采集分析系統”還獲得了全國發明專利博覽會銀獎，根據中醫同身寸原理定位寸、關、尺。較好地解決了脈診定位標準化與個體化的矛盾，實現了“動態標準化定位”。

現在，我們已經能夠通過傳感器獲得穩定可靠的脈診信號，左、右手，寸、關、尺六部脈的弦脈和滑脈的脈圖見圖2、圖3。從圖中可以看出:1)弦脈和滑脈的脈圖波形明顯不同，2)無論是圖2，還是圖3，兩手六部脈的波形也各有特點，說明中醫通過寸口切脈判斷人體內部臟腑功能是有根據的。也說明張仲景將“脈”作為一個在“病”下細分類(證)的關鍵，是合理有據的。

以我們研制的脈診研究儀器作為平臺，獲得了北京市自然基金的資助，將開展“平人四時脈圖特征”的研究，研究結果將及時進行報告。

6 重提“辨病脈證并治”是中醫學健康發展的拐點

現在常說“辨證”是“論治”的前提和基礎，卻忽視了“辨證”的大前提和重要基礎是“辨病”，有舍本求末之嫌。

仲景被歷代中醫尊稱為醫圣，被視為中醫臨床的楷模，其臨床思辨模式“辨病脈證并治”同樣應該得到尊重和弘揚。

而現代中醫卻高舉“辨證論治”的旗幟，造成業界和管理層過度關注“證”而忽視了“病”。在各類科研立項中對“證”研究投入了大量的經費和人力物力，但由于忽視了“病”這個大前提，背離了仲景“辨病脈證并治”的診療規律，“證”的研究60年來必然不會有明顯進展。也不會為臨床治病提供有效的科技支撐，起到促進作用。在現代醫學快速發展的今天，中醫學卻在過分強調“辨證論治”的背景下原地踏步，使得二者發展的差距不斷增大。

“辨病脈證并治”代表了中醫臨床診療規律，1800年來一直指引著中醫的臨床實踐，發揮了不可替代的作用。因此，重新提倡“辨病脈證并治”，可以理順現代人的中醫思維，可以使人們將注意力重新回歸到“病→脈→證→治”的思維邏輯，這將是中醫學健康發展的拐點。

［1］傅維康.辨證施治術語的最早見載［J］.醫古文知識，2003，2:25.

［2］畢京峰，段俊國，孫巍巍.試論辨因論治［J］.江蘇中醫藥，2008，40(12):105.

［3］張延群.中醫臨床中的辨證與辨病之管見［J］.湖北中醫雜志，2001，23(12):11.

［4］成肇智.用審機定治取代辨證論治［J］.山東中醫藥大學學報，1999，23(6):408.

［5］趙洪鈞，劉延伶.中西醫結合看辨證論治和辨病論治概念的誤區［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2005，11(1):14.