彌漫性軸索損傷患者M(jìn)RI分級(jí)與昏迷時(shí)間及預(yù)后

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（咸陽(yáng)712002） 張 毅 柯尊華 方永軍 柏魯寧 周 鋒 羅 衛(wèi) 暢濤 周振國(guó) 范曉璇 胡珍淵 王更新 鄭運(yùn)松 趙曉平

彌漫性軸索損傷（Diffuse axonal injury，DAI）是常見原發(fā)性腦損傷之一，DAI與顱腦創(chuàng)傷TBI患者傷后昏迷和神經(jīng)功能障礙密切相關(guān)。顱腦磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）是目前診斷DAI的最敏感檢查方法。本文通過回顧性研究54例DAI患者的臨床及MRI資料，分析其MRI分級(jí)與傷情、昏迷時(shí)間及預(yù)后相關(guān)性。

資料與方法

1 臨床資料 我院神經(jīng)外科收住的急性閉合性中重型顱腦創(chuàng)傷患者，入院后48h至1周經(jīng)顱腦MRI檢查明確診斷的DAI患者54例，初始GCS≤13分，昏迷持續(xù)時(shí)間≥24h，并除外缺氧、腦血管病等其他原因所致腦損傷。本組54例，其中男45例，女9例；年齡4～56歲，平均30.71歲。入院24h內(nèi)獲得首次GCS評(píng)分，9≤GCS≤13分14例，5＜GCS≤8分22例，GCS評(píng)分≤5分18例。其中交通事故傷39例，高處墜落傷8例，打擊傷3例，被重物砸傷3例，機(jī)制不詳1例。

2 MRI檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均于傷后2周內(nèi)完成MRI檢查，應(yīng)用機(jī)器為Siemens Avanto 1.5T磁共振掃描儀，獲得T1WI、T2WI、DWI及SWI序列影像。DAI的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：T2WI皮層下及腦白質(zhì)區(qū)等部位單發(fā)或多發(fā)小片狀高信號(hào)影，以及胼胝體和（或）腦干的損傷。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)采用SPSS13.0軟件包。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3組間比較采用SNK檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 分組情況 參考Adams等［1］的分級(jí)方法，結(jié)合MRI特征將患者分為3組：Ⅰ級(jí)：大腦半球多發(fā)損傷；Ⅱ級(jí)：丘腦、胼胝體損傷，伴或不伴有Ⅰ級(jí)的損傷灶；Ⅲ級(jí)：腦干損傷，伴或不伴有Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的損傷灶。Ⅰ級(jí)16例，GCS評(píng)分9.88±3.03，昏迷時(shí)間4.63±2.73d；Ⅱ級(jí)16例，GCS評(píng)分6.75±2.41，昏迷時(shí)間18.88±6.72d；Ⅲ級(jí)22例，GCS評(píng)分5.64±1.26，除外3例植物生存患者，昏迷時(shí)間24.05±16.62d（見附表）。

附表 各組GCS、昏迷時(shí)間比較

2 隨訪與預(yù)后 隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，以GOS預(yù)后評(píng)分（1，死亡；2，植物生存；3，重度殘疾；4，中度殘疾；5，恢復(fù)良好）評(píng)價(jià)患者預(yù)后。GOS4～5分為預(yù)后良好，共33例，其中Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)10例；GOS1～3為預(yù)后不良，共21例，其中Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)13例；無(wú)死亡病例。

討 論

目前業(yè)已證實(shí)DAI由于旋轉(zhuǎn)暴力產(chǎn)生的剪切力所引起的腦白質(zhì)剪切傷。傳統(tǒng)理論認(rèn)為軸索受到旋轉(zhuǎn)、加-減速形成的剪切力作用出現(xiàn)軸索撕裂，斷端軸漿聚集退縮形成退縮球（Axonal retraction ball，ARBs），ARBs和軸索水腫（Axonal swelling）為 DAI的顯微鏡下病理標(biāo)志，肉眼可見的DAI則表現(xiàn)為撕裂傷、血腫和梗死；DAI患者以傷后即刻出現(xiàn)的持續(xù)昏迷、植物狀態(tài)甚至死亡為特征，罕有中間清醒期，現(xiàn)已普遍認(rèn)為DAI為由輕到重呈一連續(xù)系列病理改變，腦震蕩可能為DAI的最輕型，而原發(fā)性腦干損傷可能為DAI的最嚴(yán)重類型［1，2］。本組54例中有中間清醒期表現(xiàn)者3例，植物生存者3例。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)展，目前MRI用于DAI的診斷已顯示出CT無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。Firsching等［3］依據(jù)顱腦MRI特征將DAI患者分成I～I(xiàn)V級(jí)，證實(shí)病死率從I級(jí)14%升至～I(xiàn)V級(jí)100%，各級(jí)存活患者昏迷時(shí)間與預(yù)后均有顯著差異。Park等［4］分析25例DAI患者M(jìn)RI分級(jí)與初始GCS和昏迷時(shí)間相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)：雖然各組間初始GCS相似，但是Ⅰ、Ⅱ級(jí)組患者很快出現(xiàn)GCS改善，而Ⅲ級(jí)組患者GCS持續(xù)1月仍無(wú)明顯變化；昏迷時(shí)間兩兩組間比較顯示Ⅰ、Ⅱ級(jí)組間無(wú)差異，Ⅰ、Ⅲ級(jí)與Ⅱ、Ⅲ級(jí)組間有顯著性差異。本文54例患者結(jié)果與之相似：Ⅰ、Ⅱ級(jí)與Ⅰ、Ⅲ級(jí)組間初始GCS、昏迷時(shí)間有差異，Ⅱ、Ⅲ組間無(wú)差異；不良預(yù)后發(fā)生情況，Ⅰ、Ⅱ級(jí)組間無(wú)差異（P＞0.05），Ⅰ、Ⅲ級(jí)組間有差異（P＜0.05），Ⅱ、Ⅲ級(jí)組間無(wú)差異（P ＞0.05）。

DAI實(shí)為一病理學(xué)診斷，以此為基礎(chǔ)的MRI分級(jí)方法能夠?yàn)榛颊邆楹箢A(yù)后提供參考。但分析本組54例患者資料，發(fā)現(xiàn)該方法不能很好的區(qū)別Ⅱ、Ⅲ級(jí)組間患者昏迷時(shí)間和預(yù)后情況。分析原因，考慮為：①有考慮年齡、性別、GCS、合并傷等影響顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的重要因素。②該分級(jí)方法沒有體現(xiàn)丘腦、胼胝體在維持人類意識(shí)覺醒狀態(tài)中的重要性，Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者存在交叉重疊現(xiàn)象。③常規(guī)MRI的T1、T2序列存在局限性，由于顱腦損傷患者不能很好配合等原因常規(guī)MRI檢查可能存在漏診。鑒于此，江耿思等［5］將上述Ⅱ級(jí)進(jìn)一步細(xì)分為Ⅱa級(jí)（單側(cè)丘腦的損傷）和Ⅱb級(jí)（胼胝體、雙側(cè)丘腦的損傷），用此分類方法提高了重型顱腦創(chuàng)傷患者清醒預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率；Kinnunen等應(yīng)用MRI白質(zhì)成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術(shù)提高了大腦白質(zhì)損傷的檢出率［6］；葉偉等應(yīng)用MRI波普成像（Magnetic resonance spectroscopy，MRS）技術(shù)提高了腦干損傷的早期發(fā)現(xiàn)率［7］。總之，準(zhǔn)確的判斷DAI患者的傷情和預(yù)后需要綜合考慮受傷部位、年齡、GCS、合并傷等重要因素。

［1］Adams JH，Doyle D，F(xiàn)ord I，et al.Diffuse axonal injury in head injury：definition，diagnosis and grading.Histopathology，1989，15（1）：49-59.

［2］Blumbergs PC，Jones NR，North JB.Diffuse axonal injury in head trauma.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1989，52（7）：838-41.

［5］Firsching R，Woischneck D，Klein S，et al.Classification of severe head injury based on magnetic resonance imaging.Acta Neurochir（Wien），2001，143（3）：263-71.

［6］Park SJ，Hur JW，Kwon KY，et al.Time to recover consciousness in patients with diffuse axonal injury：assessment with reference to magnetic resonance grading.J Korean Neurosurg Soc，2009，46（3）：205-9.

［7］江耿思，張 鵬，文 軍，等.重型顱腦創(chuàng)傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者清醒預(yù)測(cè)的 MRI分級(jí)研究.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26：235-238.