綜合治療對脊髓損傷患者生活質量的影響

西安交通大學醫學院第一附屬醫院康復醫學科（西安710061） 尚翠俠 周 渼 趙 昭

脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）出現肌張力異常及病理反射等的相應改變，臨床表現在損害的相應節段出現各種運動、感覺和括約肌功能障礙，是一種嚴重的致殘性損傷。如何最大限度的降低患者的致殘率？早期介入康復訓練可以充分發揮患者的潛在功能，明顯提高患者的生活質量。我們觀察63例脊髓損傷患者的康復療效，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2008年1月至2011年6月在我院就診患者63例。入選標準為：①依據脊髓損傷神經學分類國際標準臨床診斷為脊髓損傷；②ASIA分級為A～D級者；③術后生命體征穩定，腫瘤、結核、脊髓炎非手術患者病程不超過2周，神經病學指征無進一步發展；④年齡18～65歲；⑥配合治療者并愿意署知情同意書。觀察組33例中，男27例，女6例，平均33.46±12.76歲；致傷原因：高處墜落傷15例，車禍13例，其他5例。對照組30例中，男25例，女5例，平均年齡32.34±11.66歲；致傷原因：高處墜落傷13例，車禍11例，其他6例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法：對照組給予脊髓損傷的常規治療（包括必要的手術治療、脫水、消炎、消腫治療、一般的神經營養藥治療及常規護理）；觀察組在常規治療的基礎上介入物理治療。

2.1.1 心理治療：患者清醒后重點介紹患者目前的病情和治療方案，了解疾病發展過程，早期介入物理手段的重要性。應了解患者的各期特點，采取不同對策，在憤怒期多予以諒解，悲痛期耐心規勸并預防自殺，承受期應積極協助患者安排新的生活，多予以鼓勵，必要時應用抗焦慮抑郁藥物治療。

2.1.2 病后1月：在不影響手術效果的情況下盡早介入以下治療，以保持關節活動度，預防肌肉萎縮及并發癥的發生［1］。包括良姿位擺放，電刺激治療，空氣壓力波治療。運動療法包括關節活動度訓練，神經生理學療法，轉移訓練，呼吸功能訓練，大小便訓練。

2.1.3 病后2～3月：增強肌力和維持ROM訓練，降低肌痙攣，防止關節攣縮畸形及骨質疏松，充分發揮上肢殘存功能肌肉的作用。具體包括呼吸功能訓練，床上訓練，坐位平衡訓練，坐位平衡達到三級平衡后進行站立平衡訓練，可借助于輔助器具站立架內站立訓練，站立穩定后由專人保護進行行走鍛煉及增強肌力訓練。痙攣處理：利用Rood方法、神經生理學療法、PNF法調節肌張力，可適當使用藥物控制如巴氯芬、妙納等。經常檢查膀胱、直腸、皮膚情況可預防自主反射障礙及神經源性皮膚。

2.1.4 病后4～6月：在恢復期康復訓練方法基礎上重點進行轉移訓練、輪椅訓練、ADL訓練。

2.2 評定方法：分別于治療前及治療后6個月由同一醫師（非參加分組），采用同一方法進行功能評定。日常生活活動能力（ADL）評價采用Barthel指數；獨立能力評定采用功能獨立性評定（Functional Independence Measurement，FIM）量表［2］。心理狀況評測采用醫院焦慮抑郁聯合評定量表（Zibmond and Snaith）［3］，診斷標準：0～7分為無焦慮（抑郁）；8～10分為可疑焦慮（抑郁）；11～21分為有焦慮（抑郁）。

結 果

1 觀察組與對照組兩組患者治療后焦慮抑郁癥狀明顯減輕，治療前后比較差異有顯著意義（P＜0.01），觀察組明顯優于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組治療前后心理狀況比較

2 觀察組與對照組兩組患者治療后ADL明顯提高，治療前后比較差異有顯著意義（P＜0.01），觀察組明顯優于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 觀察組與對照組治療前后ADL比較

3 觀察組與對照組兩組患者治療后獨立能力明顯提高，治療前后比較差異有顯著意義（P＜0.01），觀察組明顯優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組治療前后獨立能力比較

討 論

通過早期綜合治療不僅能激發患者的潛在功能更重要的是可以明顯提高患者的獨立生活功能，使其盡早適應社會，提高患者生活質量［4］。目前較為客觀、全面地反映患者的功能獨立狀況的評定方法是FIM，FIM成為評定康復療效和測量殘疾程度的重要方法［5］。

本研究通過對33例SCI的綜合治療，提示SCI早期綜合治療療效顯著。根據患者康復評定結果有的放矢地選擇訓練的肌肉，在SCI早期即軟癱期，康復的重點是良姿位擺放，預防出現足下垂、褥瘡、痙攣及肌肉萎縮等。電刺激療法已普遍應用于臨床，產生感覺和肌肉收縮；也可以激活不同的脊髓反射區或是其他中樞神經系統，產生相應的效應［6］。空氣壓力波通過由遠心端至近心端一次充放氣過程，促進患肢靜脈回流，防止靜脈血栓形成和肌肉萎縮。關節活動度訓練有利于保持關節活動度，防止肌肉萎縮和骨質疏松。神經生理學療法可以誘發正常的運動模式，抑制異常運動模式。SCI患者由于存在運動功能障礙，往往影響到呼吸肌功能，強化呼吸機功能訓練尤為重要。床上訓練主要包括腹肌訓練、腰背肌訓練、雙橋訓練、翻身練習、殘存肌肉抗阻訓練。床上訓練很好完成后進入平衡訓練，站立穩定后由專人保護進行行走鍛煉［7］。此期常伴有肌痙攣發生，肌痙攣（muscle spasticity）是SCI所致截癱患者中常見并發癥之一，據報道，SCI患者中有12%～37%患有痙攣，有40%的患者因為痙攣而影響康復治療的實施，其中超過25%以上系嚴重的痙攣［8］，通常利用 Rood方法、神經生理學療法、PNF等方法降低肌痙攣。SCI患者還會出現神經源性膀胱、神經源性直腸及神經源性皮膚，改變體位及進行減壓動作可預防神經源性皮膚；膀胱區進行電刺激并進行膀胱肌肉、肛門括約肌、盆底肌肉鍛煉有助于建立正常的排便排尿反射，這和畢霞等人研究結果一致［9］。后遺癥期重點進行轉移訓練、輪椅訓練、ADL訓練。本研究通過系統的康復訓練明顯提高了SCI患者的獨立生活能力，這和鄧愛文等人研究結果一致［10］。需要強調的是SCI的康復并非臨床治療結束的延續，很多SCI由于沒有開展早期康復，出現很多并發癥：褥瘡、足下垂、深靜脈血栓形成、泌尿系感染等，導致患者的體質和心理狀況不佳，錯過了最佳康復時機，嚴重影響了SCI的獨立功能恢復。很多SCI患者存在嚴重的心理障礙，焦慮、抑郁、有的甚至要自殺。我們認為SCI的生活質量不僅與疾病等因素有關還與患者的心理狀況、治療的效果及患者對社會的適應性有關。SCI的康復不能只注重生理的康復，還需重視心理功能的康復，特別是在軀體功能改變前景不大的情況下，應更好的教會患者如何適應環境，融入社會。

綜上所述，通過對SCI患者6個月的綜合治療觀察，觀察組患者焦慮抑郁評分明顯降低、ADL及FIM評分明顯增高，說明綜合治療可明顯改善脊髓損傷患者的心理狀態，提高日常生活活動能力及功能獨立能力，提高患者生活質量。

［1］李 麗，白玉龍，吳 毅，等.康復干預時機對不同程度脊髓損傷患者神經功能恢復的影響［J］.中國康復醫學雜志，2010，25（7）：632-635.

［2］惲曉平.康復療法評定學［M］.北京：華夏出版社，2006：433-434.

［3］王友明，付治安，蘇進營，等.早期綜合康復對腦卒中患者功能恢復及繼發并發癥的影響［J］.中國康復醫學雜志，2006，21（12）：1099-1106.

［4］彭揚國，歐耀芬，李 培，等.早期康復對脊髓損傷患者功能獨立性的影響［J］.中國康復醫學雜志，2009，24（10）：952-953.

［5］宋桂蕓，郭華珍，黃文歡，等.313例脊髓損傷患者FIM評定結果分析［J］.中國康復理論與實踐，2007，13（10）：917-918.

［6］陳國慶.骶上脊髓損傷后神經源性膀胱的電刺激治療［J］.中國康復理論與實踐，2010，16（12）：1117-1119.

［7］馮 珍，楊初燕，吳 磊，等.個體化截癱行走支具對脊髓損傷患者功能的影響［J］.中國康復醫學雜志，2010，25（9）：854-857.

［8］衛 波.脊髓損傷后肌痙攣機制與治療［J］.中國康復理論與實踐，2006，12（7）：559-562.

［9］畢 霞，王雪強，孫 丹，等.盆底肌電刺激治療脊髓損傷后神經源性膀胱的療效觀察［J］.中國康復醫學雜志，2011，26（3）：206-208.

［10］鄧愛文，魏 東，張建宏，等.脊髓損傷早期康復治療的臨床研究［J］.第一軍醫大學學報，2004，24（6）：707-710.