快速康復(fù)在結(jié)腸癌手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究

西安惠安醫(yī)院外科（西安710302） 汪功瑞 陳 安 杜錫林＃

快速康復(fù)外科（Fast-track surgery，F(xiàn)TS）指多學(xué)科、多模式協(xié)作控制圍手術(shù)期的病理生理變化及各種應(yīng)激，加速患者康復(fù)［1］。近年來，結(jié)腸治療效果取得了較大的進(jìn)展，但如何更好的減少術(shù)后的并發(fā)癥、加速患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間等是醫(yī)患共同關(guān)心的問題。盡管大量的實(shí)驗(yàn)已經(jīng)研究證實(shí)快速康復(fù)在胃腸道手術(shù)中的意義，但未有實(shí)驗(yàn)研究快速康復(fù)外科對患者的免疫力的影響作用。本實(shí)驗(yàn)的目的是探索快速康復(fù)外科對結(jié)腸癌病人免疫功能的影響，為臨床更好地應(yīng)用快速康復(fù)外科指導(dǎo)治療結(jié)腸癌提供相應(yīng)的理論依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選擇2010年6月至2011年12月在我院行結(jié)腸癌手術(shù)患者74例，其中男33例，女41例，年齡分布在38～76歲，平均57歲。將所有病例隨機(jī)分為兩組，觀察組37例，對照組37例，入選標(biāo)準(zhǔn)包括：患者術(shù)前未行放化療，無腸梗阻及器質(zhì)性功能障礙，無嚴(yán)重心腦血管疾病，無代謝性疾病，腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無免疫系統(tǒng)疾病。

2 圍手術(shù)期處理措施 見表1。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)前1d及術(shù)后1d、3d、7d分別檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞（WBC）等免疫指標(biāo)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)都采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，白細(xì)胞、CRP等用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)分析，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

表1 圍手術(shù)期處理措施（n＝37）

采用快速康復(fù)外科的觀察組術(shù)后CRP和白細(xì)胞與傳統(tǒng)常規(guī)治療方式對照組相比具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)見表2。

表2 觀察組與對照組手術(shù)前后結(jié)果統(tǒng)計(jì)

討 論

快速康復(fù)理念最早于1999年由丹麥的Kehlet等［2］初步提出，2006年 Wind［3］在此基礎(chǔ)上提出了快速康復(fù)結(jié)腸外科的理念，現(xiàn)在越來越多的臨床證據(jù)證實(shí)了其安全有效，應(yīng)用快速康復(fù)外科可以縮短病人住院時(shí)間、降低術(shù)后病人應(yīng)激、減輕患者疼痛等優(yōu)點(diǎn)，但不會增加病人并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，讓患者受益。

本實(shí)驗(yàn)中觀察組的圍手術(shù)期處理措施包括：患者進(jìn)行了術(shù)前的心理輔導(dǎo)，術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行全腸道準(zhǔn)備；術(shù)中采用硬膜外麻醉，減少對患者損傷程度；不在結(jié)腸癌手術(shù)中常規(guī)放置引流管；術(shù)后口服COX抑制劑，48h內(nèi)采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)胸段硬膜外置管鎮(zhèn)痛；患者清醒后4h可以飲水，逐步給予病人清流食、半流食、普食，盡早飲食；術(shù)后24h即可離床活動，逐漸增加運(yùn)動量及時(shí)間；術(shù)后1d拔出導(dǎo)尿管，降低泌尿系統(tǒng)感染的機(jī)率。

對照組采用傳統(tǒng)常規(guī)圍手術(shù)期處理：術(shù)前常規(guī)3d腸道準(zhǔn)備及清潔灌腸；術(shù)前3d內(nèi)進(jìn)流食，術(shù)前4h禁水、12h禁食；留置胃腸減壓管，減少術(shù)后腹腔內(nèi)感染及吻合口瘺的發(fā)生率；術(shù)中麻醉采用全麻方式；常規(guī)放置引流管，其目的在于引流殘留在體腔內(nèi)的液體并早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥；術(shù)后止痛用阿片類鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～4d；待患者排氣后拔除胃管，開始給予清流食；術(shù)后抗生素常規(guī)使用4～6d；術(shù)后患者臥床3～4d，待患者疼痛程度減輕后離床少量活動。

快速康復(fù)外科在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用改變了人們傳統(tǒng)的治療觀念，現(xiàn)在臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，快速康復(fù)外科在多項(xiàng)指標(biāo)上與傳統(tǒng)的治療護(hù)理相比，對患者有較為明顯的益處，包括患者住院時(shí)間縮短，手術(shù)后應(yīng)激的下降，恢復(fù)正常胃腸功能的時(shí)間減少，體重下降減緩，手術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低，心血管并發(fā)癥減少，患者的治療費(fèi)用降低等方面［4～6］。既然其優(yōu)點(diǎn)諸多，那么快速康復(fù)外科對患者免疫功能是否會有影響呢？

機(jī)體的免疫特別是細(xì)胞免疫功能，與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，細(xì)胞免疫在抗腫瘤免疫中發(fā)揮重要作用［7］。我們對在圍手術(shù)期中運(yùn)用快速康復(fù)外科及常規(guī)治療病人免疫功能進(jìn)行觀察，探討快速康復(fù)外科對機(jī)體免疫狀態(tài)的影響。CRP及WBC的檢測廣泛用于監(jiān)測不同的炎癥狀態(tài)，在組織損傷、感染、炎癥等刺激下CRP和 WBC會增加［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用快速康復(fù)外科的觀察組患者術(shù)后CRP及白細(xì)胞水平總體低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些結(jié)果表明快速康復(fù)外科在一定程度上可以減輕手術(shù)所帶來的免疫損傷，其原因眾多，其中主要可能是快速康復(fù)外科非常重視對患者的保護(hù)，在圍手術(shù)期盡可能減少各種操作對患者的損傷，術(shù)中采用硬膜外麻醉、術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛，阻斷了交感神經(jīng)系對外界刺激的傳入，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)相對較輕，對患者的免疫功能的影響較小。術(shù)后盡早導(dǎo)尿管的拔除降低了尿道感染的機(jī)率，減少對免疫系統(tǒng)的刺激；早期的離床活動等鍛煉增強(qiáng)抵抗力。患者術(shù)后早期的進(jìn)食有利于維持胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性［9］，維持消化液及消化道激素的分泌，能有效地刺激胃腸道免疫球蛋白的分泌，保護(hù)患者的免疫功能。所以說，快速康復(fù)外科在結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期的運(yùn)用，可以減輕病人損傷的刺激，減小創(chuàng)傷，減輕術(shù)后的炎性反應(yīng)，加速患者康復(fù)。

［1］孫 濤，傅 衛(wèi).快速康復(fù)外科的現(xiàn)狀與展望［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（6）：564-566.

［2］Kehlet H，Mogensen T.Hospital stay of 2days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme［J］.Br J Surg，1999，86（2）：227-230.

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［4］戈應(yīng)剛，王子衛(wèi).快速康復(fù)外科在結(jié)腸癌手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36（6）：751-754.

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［6］唐 敏，趙梅珍.結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理的效果評價(jià)［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志：上旬版，2010（11）：26-28.

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［8］姜 帆，胡 瓊，姜 船.C反應(yīng)蛋白在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（2）：254-255.

［9］蔡 瑛，黃青青.腸內(nèi)營養(yǎng)加黃芪對創(chuàng)傷大鼠免疫功能的影響［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2003，10（2）：65-67.