子宮內膜厚度與藥物流產異常出血、完全流產率關系的研究

寧夏自治區同心縣人民醫院婦產科（同心751300） 楊 娟

藥物流產具有方便、自然、痛苦小以及便于保護患者隱私等優點［1］，已被早孕婦女廣泛接受作為終止妊娠的重要手段。但由于個體差異和其他原因，仍然有部分患者發生藥物流產失敗、子宮出血量多等問題，一直是困擾婦科醫生的難題。本文對子宮內膜厚度與藥物流產異常出血、完全流產率的關系進行研究，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2008年6月至2010年6月我院收治的自愿要求藥物流產終止妊娠婦女624例，年齡20～32歲，平均24.2±2.5歲；首次人流426例，多次人流198例。所有婦女均經婦科檢查、尿妊娠試驗、B超診斷為宮內早孕，月經周期規律（25～35d），停經日期在49d以內，無藥物流產禁忌證，且未應用任何甾體類藥物及宮內節育器，服藥前被明確告知藥物流產的利弊及注意事項，自愿要求行藥物流產并密切配合隨訪。

2 方 法

2.1 內膜厚度測定和分組：在藥物流產前經腹超聲測量的雙層內膜厚度，儀器為DiasonicGateway 2D型超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz。膀胱適應充盈，仰臥，探頭置于下腹，做多切面掃查。取子宮矢狀斷面距宮底下2cm處測量子宮內膜前后緣間距離。根據B超所示子宮內膜厚度（雙層）分為3組：低厚度組（≤1.0cm，176例），中厚度組（1.0～1.5cm，248例），高厚度組（≥1.5cm，200例）。3組婦女年齡、孕周、孕產次經統計學分析，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 藥物流產方案：所有婦女均采用米非司酮聯合米索前列醇終止妊娠，服藥前后均空腹2h，口服米非司酮（上海華聯制藥有限公司生產，批號：991105）25 mg（首次加倍），2次／d，連用3d，第4天晨口服米索前列醇片600μg，留院觀察6h。

3 效果評價 以孕囊排出當天為流產后第1天，之后觀察陰道出血時間和完全流產率。藥物流產后子宮出血＞15d為異常出血［2］。完全流產：用藥后胎囊自行完整排出，l～3周復查B超示無宮內殘留物，或未見完整排出，但經B超檢查未見妊娠圖像，出血自行停止，尿絨毛膜促性腺激素（HCG）陰性，子宮恢復正常大，月經自然復潮。不完全流產：用藥后胚囊自然排出，但隨訪過程中因出血過多或時間過長而施行刮宮術。失敗：至用藥第8天未見胎囊排出，經B超檢查證實胎囊繼續增大，胎心搏動存在為繼續妊娠，胚胎停止發育，最終采用負壓吸引術終止妊娠［3］。

4 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0統計軟件進行處理，計量資料以（±s）形式表示，計數資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P＜0.05有統計學意義。

結 果

1 3組藥物流產異常出血率比較 低厚度組異常出血率為8.5%（15／176），中厚度組異常出血率為22.2%（55／248），高厚度組異常出血率為46.0%（92／200）。低厚度組異常出血率明顯低于中厚度組和高厚度組，差異有統計學意義（χ2＝13.92，P＜0.01；χ2＝64.58，P＜0.05）；中厚度組異常出血率明顯低于高厚度組，差異有統計學意義（χ2＝28.50，P＜0.01）。見表1。

表1 3組異常出血率比較 ［n（%）］

2 3組完全流產率比較 低厚度組完全流產率明顯低于中厚度組和高厚度組，差異有統計學意義（χ2＝13.76，P＜0.01；χ2＝37.57，P＜0.05）；中厚度組完全流產率明顯低于高厚度組，差異有統計學意義（χ2＝9.99，P＜0.01），見表2。

表2 3組完全流產率比較 ［n（%）］

討 論

米非司酮是孕酮拮抗劑，可在分子水平通過與孕酮競爭受體來拮抗孕激素，使蛻膜和絨毛變形壞死，引起與自然分娩生理過程相似的宮頸成熟過程。而米索前列醇是興奮子宮肌類型前列腺素，可直接作用于宮頸，使宮頸膠原纖維分解，伸展性增加，具有促宮頸成熟和擴張宮頸的作用。采用米非司酮配伍米索前列醇能發揮多種作用機制，使蛻膜絨毛細胞退化、凋亡、出血、剝脫，激活子宮肌引起節律性收縮，宮頸軟化擴張，從而促使流產的發生。據文獻報道，米非司酮配伍米索前列醇用于早期流產成功率可高達90%～95%［4］，是目前較為理想的非手術流產方法而被廣泛應用。但多項大型調查發現早孕婦女藥物流產后異常出血并不少見［5］，不完全流產率達7%～10%［6］，從而導致貧血、子宮內膜炎、盆腔炎、繼發不孕等多種疾病，給藥物流產者帶來很大痛苦，這種問題至今未得到有效解決。

目前人們對藥物流產后異常出血和藥流失敗機理已進行了深入探討，研究者們從蛻膜血供、藥流后的纖溶系統、生長因子、蛻膜雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）等多方面進行了研究，多項研究證實，藥物流產后異常出血者宮腔內大多有絨毛或蛻膜組織殘留和子宮內膜再生不良的現象［7］。因此，目前認為異常出血和藥流失敗主要與絨毛和蛻膜的殘留、子宮內膜修復延遲和子宮內膜炎癥有關［8］。

本文對子宮內膜厚度與藥物流產異常出血、完全流產率的關系進行了研究，結果顯示，隨著子宮內膜厚度的增加，異常出血率顯著升高，而完全流產率顯著下降，各組間比較均有顯著性差異。這表明，子宮內膜厚度與藥物流產后異常出血和完全流產率密切相關。大量病理組織學研究證明藥流失敗主要是由于絨毛或蛻膜的殘留。陶鑫焱等［9］報道米非司酮對絨毛的作用大于蛻膜，對宮腔內的蛻膜組織作用并不徹底，易于殘留。而蛻膜組織蛻膜越厚，殘留幾率越大，流血時間就會越長。

綜上所述，子宮內膜厚度與藥物流產后異常出血和完全流產率密切相關。B超測量子宮內膜厚度簡單易行，可作為藥物流產參考指標，對減少異常出血和不完全流產有重要臨床指導意義。

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［6］楊 升，陳泳珊，李春華.藥物流產不全及失敗的臨床分析［J］.中國現代藥物應用，2009，3（22）：99-100.

［7］Ashok PW，Templeton A，Wagaarachchi PT，et al.Midrimester medical termination of pregnancy：A review of 1 002consecutive cases［J］.Contraception，2004，69（1）：51-58.

［8］傅曉敏，黃麗麗.藥物流產后子宮異常出血機理及其非手術治療方法的研究進展［J］.中華婦產科雜志，2006，41（5）：359-361.

［9］陶鑫焱，葉永清.米非司酮終止早孕后異常子宮出血機制研究進展［J］.中華現代中西醫雜志，2005，3（12）：1074-1075.