合并慢性阻塞性肺疾病的自發性氣胸微創外科治療評價

陜西省寶雞市中心醫院胸外科（寶雞721008） 付小偉 張保平 王軍岐 李海鵬 薛肖雷 劉明偉 張 超

合并慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的自發性氣胸，多是由于肺實質內肺大皰破裂所致。此類患者往往年齡較大、癥狀重、合并癥多，臨床上多以非手術治療為主。但由于此類患者肺組織質量差、愈合能力差，非手術治療效果不佳，而且非手術治療后很容易復發［1］。我科于2005年2月至2010年8月對46例合并COPD的自發性氣胸患者施行微創手術治療，取得滿意療效，現報道如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組患者46例，男性39例，女性7例。年齡47～81歲，平均65.8歲。其中32例為氣胸首次發作，經胸腔閉式引流治療7d以上無好轉。胸部CT檢查提示均為單側氣胸（右側18例，左側28例）合并COPD。同時合并原發性高血壓17例，心律失常9例，支氣管哮喘5例，肺部感染8例，糖尿病8例，陳舊性肺結核6例，肺纖維化2例。所有患者術前均行胸腔閉式引流術。病例選擇：①首次發作，胸腔閉式引流后持續漏氣超過7d；②胸部CT顯示肺大皰明顯者；③復發氣胸。

2 手術方法 雙腔氣管插管、靜脈復合麻醉，健側臥位。術中單肺通氣，患側腋中線第7或第8肋間作1.5～2.0cm胸腔鏡孔、腋前線3～4肋間、腋后線5～6肋間選擇2個操作孔，切口1.0～1.5cm左右，依次探查肺葉、壁層胸膜、縱隔胸膜和膈肌。28例胸腔內粘連尚可分離、肺大皰較少且呈不均一分布者，采用完全胸腔鏡手術，用ENDO-GIA切除肺大皰或用絲線結扎肺大皰。18例胸腔鏡探查發現胸內廣泛粘連、肺大皰多、巨大肺大皰或呈彌漫分布者，則采用胸腔鏡輔助小切口肺大皰切除術，即在第4肋間腋前線與腋后線之間作一長約4～6cm的小切口，分離粘連，用ENDO-GIA切除或絲線結扎肺大皰。對于巨大肺大皰或有多個大皰融合在一起，可先縱形切開，切除腔內纖維隔膜和大皰的大部分皰壁，縫合肺實質面上的漏氣處，在皰基底部作交叉褥式或連續縫合，再將切剩的皰壁殘緣或肺的臟胸膜緣相互縫合，同時視肺組織質量加用管狀聚乙醇酸（PGA）奈維（Neoveil）。術畢以干紗布摩擦壁層胸膜，于胸腔鏡孔置入胸腔閉式引流管通胸腔頂作胸腔閉式引流。對比術前、術后3月、術后6月患者的肺功能和主觀生活質量。

3 肺功能檢測 術后患者進行隨訪，分別于第3、6個月復查肺功能，記錄肺總量（TLC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、殘氣量（RV）、動脈血氧分壓（PaO2）等，對比術后3、6個月肺功能（見附表）。

附表 45例患者手術前后肺功能比較

4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件處理。計數資料以±s表示，采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

完全胸腔鏡手術28例，胸腔鏡輔助小切口手術18例。4例因肺部感染、呼吸衰竭而行氣管插管（其中2例行氣管切開）呼吸機輔助呼吸（死亡1例）。13例心率失常，8例哮喘發作。5例出現皮下氣腫經針頭穿刺排氣而得到治愈。術后隨訪6個月，患者胸悶、氣促等癥狀明顯改善，生活質量良好，氣胸無復發；術后3、6個月肺功能均較術前明顯改善（P＜0.05），術后3個月與6個月比較差異無顯著性（P＞0.05）。

討 論

COPD是一類常見的、以氣流不可逆受限為特征的疾病。自發性氣胸是COPD嚴重且較為常見的并發癥。COPD患者年齡相對較大，肺組織逐漸發生退行性變，肺組織彈力纖維中彈性硬蛋白數量減少和性質改變，使肺的彈性回縮力減少，使肺泡管、肺泡囊和肺泡均擴張，并逐漸增大形成肺大皰［2］。當COPD患者發生呼吸道感染劇烈咳嗽時或用力活動等都會導致皰腔內壓急劇升高，肺大皰破裂形成自發性氣胸。

由于這些患者原有肺功能儲備不全，在氣胸發生后，通氣和換氣功能進一步下降，可能會使患者很快發生呼吸衰竭而導致患者死亡；而且此類氣胸的肺大皰多為巨大的氣腫型肺大皰、病變部位多、漏口大、肺組織彈性差、愈合能力差、漏氣時間長、自愈困難［3］。所以單純閉式引流常難以奏效，往往需要手術處理肺部基礎病變，這樣手術就成為了治療的必要手段［4］。

傳統的開胸手術創傷大、痛苦重、術后易出現肺部感染，甚至引起心肺功能衰竭及其他較嚴重的并發癥；同時這類患者多伴有冠心病、糖尿病等基礎疾病，大多不能耐受或者不愿意接受常規開胸手術；而電視胸腔鏡手術（VATS）、胸腔鏡輔助小切口（VAMT）作為一種近幾年來逐漸興盛的微創手術，因其創傷小，對生理功能干擾小、恢復快、美觀等優點得到了較快的發展和普及。本研究表明VATS、VAMT能有效改善合并COPD的自發性氣胸患者的肺功能和主觀生活質量，預后良好。

由于老年COPD患者因心肺功能差，手術風險大，圍術期的正確處理至關重要。我們的經驗是：術前胸腔閉式引流、吸氧、有效控制肺部感染、霧化吸入祛痰等改善肺功能；術中行間斷雙肺通氣、盡量縮短手術時間；術畢緩慢復張患側肺，在充分吸痰后拔除氣管插管，加強抗感染、平喘、祛痰、支持治療，鼓勵患者咳嗽排痰促進肺復張。

通過上述處理，本組45例均安全度過圍術期，痊愈出院，療效滿意。

綜上所述，隨著我國進入老齡社會，合并COPD的自發性氣胸患者會越來越多。有效地救治COPD合并氣胸的重癥患者將會是胸外科醫生面臨的較棘手問題之一，我們采用的微創外科方法取得了較好的療效，值得臨床進一步總結和借鑒。

［1］Hatz RA，Kaps MF，Meimarakis G，et al.Long-term results after video-assisted thoracoscopic surgery for firsttime and recurrent spontaneous pneumothorax［J］.Ann Thorac Surg，2000，70（1）：253-257.

［2］朱元玨，陳文彬.呼吸病學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：1442-1444.

［3］麻成方，魏春勇，汪禮旭，等.慢性阻塞性肺疾病合并自發性氣胸的胸腔鏡手術治療［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2009，12（3）：373-374.

［4］姜正科，俞曉軍，章勝偉，等.COPD合并自發性氣胸的外科治療［J］.浙江臨床醫學，2007，9（11）：1515.