腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)40例

江蘇省昆山市昆山中醫(yī)醫(yī)院麻醉科（昆山215300） 邵安民

腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是將腰麻與硬膜外麻醉兩種優(yōu)勢(shì)結(jié)合的一種麻醉方法，該麻醉方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于老年患者的下腹部或下肢手術(shù)［1］，我院在2010年1月至2012年3月將腰硬聯(lián)合麻醉用于40例老年患者的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察其麻醉效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者40例，ASA分級(jí)Ⅱ～I(xiàn)II級(jí)，年齡65～85歲，其中65～70歲15例，71～80歲15例，81～85歲10例。所有患者中，有高血壓病患者12例，但患者術(shù)前均常規(guī)口服降壓藥，術(shù)前血壓都控制在正常范圍內(nèi)。

2 方 法 所有患者術(shù)前均常規(guī)禁飲食禁飲，術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g和東莨菪堿0.3mg。入室后常規(guī)行頸內(nèi)靜脈置管，在30min內(nèi)輸注6%羥乙基淀粉130／0.4（HES）500ml，然后以6～8ml／kg·h輸注平衡液，術(shù)中根據(jù)血壓及出血情況調(diào)控輸液。患者左側(cè)臥位，取L2～3或L3～4椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，硬膜外穿刺成功后，置入腰麻針見有腦脊液流出注入0.5%布比卡因2ml（將0.75%布比卡因溶液2ml加生理鹽水1ml，配成濃度為0.5%布比卡因溶液），在10～15s內(nèi)注完，然后退出腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4cm。患者平臥后控制麻醉平面在T8～T10。每間斷2min用溫度法測(cè)試麻醉平面，如麻醉平面低于T10，則向硬膜外腔追加注入2%利多卡因5～10ml。麻醉后如收縮壓低于100mmHg或下降大于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，給予麻黃堿5～10mg靜脈注射，如心率小于55次／min時(shí)給予阿托品0.2～0.5mg靜脈注射，同時(shí)給予面罩吸氧，使SPO2均維持在98%～100%。

3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者麻醉前、麻醉后5、10、20、30min 的 SBP、DBP、MAP、HR、ECG 及SpO2，記錄麻醉起效時(shí)間、最高麻醉平面。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術(shù)，本組手術(shù)時(shí)間126.2±22.4min。所有患者蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢后10～30s出現(xiàn)下肢麻木，麻醉平面平均固定時(shí)間為13.4士2.6min。最高阻滯平面上界T6者3例，T8者22例，T10者15例。麻醉后5、10、20、30min四個(gè)時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP均輕度下降，但與麻醉前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組發(fā)生低血壓4例（10%），經(jīng)靜注麻黃堿5mg和阿托品0.5mg后，BP回升正常。所有患者麻醉后5、10、20、30min心率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)中均無呼吸抑制及嚴(yán)重低血壓。所有患者術(shù)后全部行硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），配方為0.15%羅哌卡因+3mg嗎啡，用生理鹽水稀釋至100ml，總體鎮(zhèn)痛效果滿意，術(shù)后無惡心、嘔吐、頭痛、神經(jīng)損傷及其它并發(fā)癥發(fā)生，見附表。

附表 聯(lián)合麻醉后血流動(dòng)力學(xué)的變化（±s，n＝40）

附表 聯(lián)合麻醉后血流動(dòng)力學(xué)的變化（±s，n＝40）

麻醉后指標(biāo) 麻醉前5min 10min 20min 30min SBP（mmHg） 126.3±11.2124.3±10.4120.3±17.0119.3±16.3118.3±15.7 DBP（mmHg） 71.2±8.369.3±7.768.3±5.668.3±6.870.3±5.5 HR（次／min） 70.4±5.572.3±5.471.4±5.571.3±8.968.4±3.8

討 論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人類預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，老年患者也逐漸增多。給需要手術(shù)的老年患者選擇合適的麻醉方法就顯得尤為重要，除了要滿足手術(shù)要求外，還需盡量減少對(duì)患者生理機(jī)能的干擾，防止圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥。椎管內(nèi)麻醉由于具有安全、經(jīng)濟(jì)、管理方便，術(shù)中可以保持患者神志清晰，相比于全身麻醉術(shù)后肺部并發(fā)癥少，目前仍是大多數(shù)老年患者下肢手術(shù)首選的麻醉方法［1］。全髖關(guān)節(jié)置換的患者大多是老年患者，患者懼怕疼痛，心理負(fù)擔(dān)重，這就要求麻醉誘導(dǎo)快，阻滯完善時(shí)間短，能迅速解除患者的痛苦。以往都在連續(xù)硬膜外麻醉下完成全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但是硬膜外麻醉起效慢，在短期內(nèi)注入大劑量局麻藥，易于產(chǎn)生心血管和神經(jīng)毒性反應(yīng)，且由于腰骶神經(jīng)阻滯困難，易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯不完善。腰麻可迅速起效，但時(shí)間有限，且有術(shù)后頭痛發(fā)生以及不能行術(shù)后鎮(zhèn)痛等缺點(diǎn)。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)點(diǎn)，既具有腰麻的可靠性，又具有硬膜外麻醉的靈活性，取長(zhǎng)補(bǔ)短［2］。本組資料表明腰硬聯(lián)合麻醉起效快，阻滯完全，因?yàn)橛心X脊液回流作指征，所以成功率高，如果麻醉平面不足，可用硬膜外麻醉補(bǔ)充，而且術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛得到保障，故臨床麻醉效果可達(dá)100%。局麻用藥量明顯少于以往連續(xù)硬膜外麻醉，減少了局麻藥的毒副作用。多數(shù)病例0.5%布比卡因10mg即可阻滯到T10平面，達(dá)到滿意的麻醉效果。如果麻醉平面不夠或腰麻作用減弱時(shí)，可以由硬膜外導(dǎo)管追加注入局麻藥，平面易控，低血壓發(fā)生率低，肌松完全，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)小，減少術(shù)中輔助用藥，提高麻醉安全性。

以往老年患者全髖置換手術(shù)均采用硬膜外麻醉，不采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的原因是，常常擔(dān)心蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后會(huì)引起顯著的低血壓和呼吸抑制。但我們的研究表明，術(shù)前無嚴(yán)重心肺疾病患者，只要腰麻用藥麻醉平面控制和管理得當(dāng)，可以較好地維持呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，與以往的文獻(xiàn)報(bào)道一致［3，4］。我們的經(jīng)驗(yàn)是麻醉前擴(kuò)容非常重要，由于老年患者術(shù)前禁食禁飲，一般都存在體內(nèi)相對(duì)血容量不足，所以我們?cè)诨颊哌M(jìn)入手術(shù)室后就行頸內(nèi)靜脈置管，用膠體液進(jìn)行擴(kuò)容。雖然本組患者腰麻后20～30min部分患者有不同程度BP下降，但僅有4例SBP下降超過基礎(chǔ)值的20%，靜脈注射麻黃堿10mg和阿托品0.5mg后血壓迅速回升。術(shù)中所有患者均面罩吸氧，使SPO2均維持在98%～100%，表明阻滯平面在T10以下對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸動(dòng)力的影響較輕微。另外，腰穿針細(xì)，呈筆尖狀，使硬膜刺破感明顯，而且對(duì)硬脊膜損傷小，腦脊液漏出少，所以術(shù)后頭痛發(fā)生率低，術(shù)后隨訪，未見腰硬聯(lián)合麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，且可提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，易被患者和手術(shù)者接受［5］。

總之，我們的體會(huì)是對(duì)于老年患者行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，采用小劑量等比重布比卡因混合液腰硬聯(lián)合麻醉安全有效，阻滯起效迅速，平面易于調(diào)節(jié)，鎮(zhèn)痛及肌松完善，術(shù)前充分?jǐn)U容可以減少對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響，可為老年人提供安全、有效的麻醉方法，值得臨床推廣。

［1］黎 環(huán).羅哌卡因和布比卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年人單側(cè)下肢手術(shù)的臨床比較［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2006，35（11）：1471-1472.

［2］陳家驊.聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉與硬膜外麻醉用于老年病人手術(shù)的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1999，19：364.

［3］鄭穎梅，沈躍華，程建新，等.羅比卡因等比重液用于老年病人腰硬聯(lián)合阻滯的臨床研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（3）：174-176.

［4］井郁陌，王香梅，劉 莉，等.腰硬聯(lián)合麻醉用于高齡高危患者下肢手術(shù)的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（6）：504-505.

［5］董補(bǔ)懷，張彥聲，代 畔，等.腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)100例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2006，35（2）：217-220.