原發(fā)性高血壓并發(fā)癥及血脂異常患者動態(tài)血壓觀察及臨床意義

成都市第六人民醫(yī)院（成都 610051） 謝陳玲

原發(fā)性高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，其累積損害可導致心、腎、腦等重要器官受損并出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，是充血性心力衰竭、高血壓腎病、腦卒中等疾病的重要危險因素。

動態(tài)血壓監(jiān)測（Ambulatory Blood Pressure Monitor，ABPM）是一種可連續(xù)24h按一定時間間隔對患者進行血壓的跟蹤測量和記錄的血壓監(jiān)測方法，它具有便攜、無創(chuàng)、多時點、連續(xù)性的優(yōu)點，與診室偶測血壓相比，有助于醫(yī)護人員客觀、準確地掌握患者的血壓水平。因此，ABPM是高血壓患者心、腦、腎等靶器官并發(fā)癥的重要預測因子。

本次研究我們選取了2009年1月至2012年4月我院收治的127例高血壓患者進行24h動態(tài)血壓監(jiān)測，并對所得參數(shù)進行對比分析，探討高血壓并發(fā)癥及血脂異常患者24h動態(tài)血壓監(jiān)測對于指導臨床診療活動的意義，現(xiàn)將研究資料報告如下。

對象與方法

1 研究對象 選取2009年1月至2012年4月我院收治的127例原發(fā)性高血壓患者，根據(jù)其不同的并發(fā)癥或合并癥分為5組：單純性原發(fā)性高血壓組30例，其中男性19例，女性11例，其診斷符合《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》［1］原發(fā)性高血壓的診斷標準；合并血脂異常組25例，其中男性15例，女性10例，診斷標準參照《中國成年人血脂異常防治指南》（2008年版）［2］；合并房顫組24例，其中男性17例，女性7例，其診斷均獲心電圖證實；合并腔隙性腦梗死組22例，其中男性13例，女性9例，患者均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，符合1995年全國第4屆腦血管病會議制訂的診斷標準；經(jīng)彩色多普勒超聲心動圖診斷合并左心室肥厚組26例，其中男性18例，女性8例。上述患者在高血壓病史、嚴重程度和其他合并癥方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法 采用北京美高儀軟件技術(shù)有限公司生產(chǎn)的MGY-ABP1型24h動態(tài)血壓監(jiān)測儀，檢測時將袖帶綁縛在患者左上臂，進行24h間斷自動充氣動態(tài)血壓監(jiān)測。設(shè)定監(jiān)測儀參數(shù)以白天（6：00am～10：00pm）每隔30min自動測定血壓1次，晚間（10：00pm～次日6：00am）每隔60min自動測定血壓1次。患者日常活動不受限制，但囑其避免重體力活動。

獲得監(jiān)測數(shù)據(jù)后記錄以下指標：24h平均收縮壓（24hSBP）、白天平均收縮壓（dSBP）、晚間平均收縮壓（nSBP）、24h平均舒張壓（24hDBP）、白天平均舒張壓（dDBP）、晚間平均舒張壓（nDBP），以及24h收縮壓標準差（24hSBPSD）、24h舒張壓標準差（24hDBPSD）、白天收縮壓標準差（dSBPSD）、白天舒張壓標準差（dDBPSD）、晚間收縮壓標準差（nSBPSD）、晚間舒張壓標準差（nDBPSD）。

3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料使用χ2檢驗，組間比較使用t檢驗。

結(jié) 果

1 不同高血壓并發(fā)癥患者組間24h動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)比較 各組原發(fā)性高血壓并發(fā)癥組患者24h平均收縮壓（24hSBP）、白天平均收縮壓（dSBP）、晚間平均收縮壓（nSBP）、24h平均舒張壓（24hDBP）、白天平均舒張壓（dDBP）、晚間平均舒張壓（nDBP）均顯著高于單純性原發(fā)性高血壓組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且合并左心室肥厚組晝、夜平均血壓及血壓波動異常均較單純性原發(fā)性高血壓組、房顫組和腔隙性腦梗死組患者更為嚴重，詳見表1。

表1 不同高血壓并發(fā)癥患者組間24h動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)比較（±s）

表1 不同高血壓并發(fā)癥患者組間24h動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)比較（±s）

注：與單純性原發(fā)性高血壓組相比＊P＜0.05；與單純性原發(fā)性高血壓組、房顫組、腔梗組相比＊△P＜0.05。

收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）組別 n 2 75±5.98房顫組 24 141±7.43＊ 154±7.26＊ 135±6.46＊ 93±6.33＊ 105±4.11＊ 87±6.14＊腔梗組 22 145±7.58＊ 158±6.54＊ 139±7.59＊ 94±5.29＊ 106±5.03＊ 88±5.59＊左心室肥厚組 26 156±9.13＊△ 171±8.96＊△ 146±8.12＊△ 101±7.41 113±6.98＊△ 93±6.98 24hSBP dSBP nSBP單純性原發(fā)性高血壓 30 131±3.18 142±4.26 127±3.04 81±5.14 91±4.9 24hSBP dSBP nSBP＊△

2 單純性原發(fā)性高血壓組與血脂異常組患者血壓變異分析 血脂異常組患者24hSBPSD、dSBPSD、dDBPSD等指標較單純性原發(fā)性高血壓組明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 單純性原發(fā)性高血壓組與血脂異常組患者血壓變異分析（±s）

表2 單純性原發(fā)性高血壓組與血脂異常組患者血壓變異分析（±s）

收縮壓標準差（mmHg） 舒張壓標準差（mmHg）組別 n 24hSBP dSBP nSBP 24hSBP dSBP nSBP單純性原發(fā)性高血壓組30 8.24±1.68 8.29±1.89 8.26±2.16 6.36±1.18 6.31±1.02 6.33±1.48合并血脂異常組 25 9.89±1.58 11.08±2.03 8.69±2.23 6.49±1.237.28±1.96 6.41±1.67

討 論

血壓是一個不斷處于動態(tài)變化中的生命指標，原發(fā)性高血壓患者的血壓水平與靶器官功能損害密切相關(guān)，因此準確掌握患者的血壓水平及其晝夜波動規(guī)律是治療高血壓、預防并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。健康個體及大部分原發(fā)性高血壓患者一天24h的血壓波動均呈現(xiàn)“晝高夜低”的勺型曲線。目前有眾多臨床研究表明，非勺型或反勺型血壓患者普遍存在神經(jīng)興奮性持續(xù)升高，進而導致夜間血壓下降幅度偏小、與日間持平甚至超過白天血壓的現(xiàn)象，這類原發(fā)性高血壓患者心、腦、腎等靶器官損害明顯較勺型者更嚴重［3］。此外膽固醇亦是原發(fā)性高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的一個獨立危險因素［4］。

準確掌握患者的血壓水平及其晝夜波動規(guī)律是治療高血壓、預防并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但傳統(tǒng)的診室測量血壓的方法容易受到患者心理行為或安慰劑效應(yīng)的影響，難以得到其真實的血壓值，更難以掌握患者晝夜血壓波動情況。

24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）可反映患者晝夜血壓波動的總體水平和變化趨勢，與診室或家庭偶測血壓比較，ABPM有以下優(yōu)點：①可反映患者24h或更長時間內(nèi)多個時點的血壓值，具有良好的重復性，因此可發(fā)現(xiàn)偶測血壓不易診斷的血壓升高患者，尤其是單純夜間血壓異常者，有利于明確高血壓的診斷。②ABPM不易受心理行為及安慰劑效應(yīng)的影響，有助于鑒別“白大衣高血壓”。ABPM所反映的患者晝夜血壓波動情況與心、腦、腎等靶器官受損程度之間呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性，可作為高血壓并發(fā)癥的重要預測因子［5］，這點在本次研究中也得到證實。③可提供血壓谷峰比值、24h收縮壓標準差（24hSBPSD）、24h舒張壓標準差（24hDBPSD）等常規(guī)血壓檢測方法不能獲得的臨床資料，是分析降壓藥物的降壓作用及維持時間的常用指標。④其他：同時進行動態(tài)心電圖（DCG）等監(jiān)測可掌握心絞痛、心律失常等與血壓水平波動之間的因果及時間關(guān)系［6］，以及高血壓與心率變異性（HRV）、植物神經(jīng)功能變化之間的關(guān)系等［7］，有利于全面掌握患者病情，制定針對性的治療方案。

通過本次對原發(fā)性高血壓并發(fā)癥及血脂異常患者24h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果并分析，可以看出合并脂代謝異常的原發(fā)性高血壓患者血壓變異性更為突出，提示其植物神經(jīng)功能損害可能更加嚴重。且原發(fā)性高血壓患者靶器官損害與血壓水平、血壓晝夜波動幅度密切相關(guān)，24h動態(tài)血壓監(jiān)測可更加全面地反映原發(fā)性高血壓患者靶器官受損情況。

根據(jù)筆者的治療經(jīng)驗，對ABPM發(fā)現(xiàn)的非勺型或反勺型血壓患者應(yīng)以聯(lián)合降壓為主，可選用鈣離子拮抗劑（CCB）加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或ARB。ACEI或（ARB）類降壓藥對夜間血壓升高效果顯著，合并心、腦損害或清晨血壓升高患者可加用β受體阻滯劑，合并脂代謝異常患者不適宜加用β受體阻滯劑，可加用噻嗪類利尿劑。對晝夜血壓節(jié)律消失患者，應(yīng)選用控釋或緩釋劑型，以實現(xiàn)24h平穩(wěn)降壓。如患者血壓波動較大，可根據(jù)ABPM結(jié)果，調(diào)整不同降壓藥物的服藥時間，避免血壓波動過大帶來的靶器官損害。

［1］中國高血壓防治指南修訂委員會.《中國高血壓防治指南》（2010年修訂版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：5.

［2］中國成年人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.《中國成年人血脂異常防治指南》［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：6.

［3］Rekhviashxili A，Tsinamdzgvrishvili B，Chkhetia M，et al.Relationgship of 24hour blood pressure rhythm with endothelisl function and blood rheology［J］.Georgian Med News，2008，159：21-26.

［4］謝 勇，張麗華，胡大軍，等.高血壓不同并發(fā)癥患者動態(tài)血壓特點分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2010，10（4）：729-730.

［5］盧永萍，潘 穎，王 曼.24h動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用及評價［J］.醫(yī)學理論與實踐，2011，24（3）：275-277.

［6］孫 穎.動態(tài)血壓監(jiān)測晝夜節(jié)律與高血壓左心室肥厚的關(guān)系［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2（32）：141.

［7］Pierdomenico SD，Di Nicola M，Esposito AL，et al.Progno different indices of blood pressure variability in hypertens Am J hypertens，2009，22（8）：842-847.