經胸微創室間隔缺損封堵治療前后左心結構變化

寧夏醫科大學總醫院胸外科（銀川750004） 邊 虹 蘇金林 何進喜 李 靖 李建軍

室間隔缺損（Ventricular septal defect，VSD）是目前國內最常見的先天性心臟病之一［1］，每年約75～80萬［2］。其治療方法通常為體外環下進行的開胸手術以及經皮介入封堵術。近年我院采用經胸微創封堵治療室間隔缺損，術后效果良好，術后左心功能指標改善明顯。

資料與方法

1 一般資料 本組15例，其中男7例，女8例。年齡18月至10歲，中位年齡4歲，體重10～26kg，平均12士5kg。經食管超聲心動圖提示VSD直徑5～11mm。全部病例均合并輕～中度肺動脈高壓，無其他合并畸形。

2 手術方法 麻醉成功后，經口置入食管超聲探頭。患者取仰臥位，切口取胸骨正中中下1／3，長約3cm，胸骨鋸開胸骨下段，切開心包并懸吊，暴露右心室。以手指輕觸右室前壁，確定震顫最明顯的部位，再次行經食管超聲以確認VSD位置及大小，決定穿刺點及穿刺方向。肝素鈉1mg／kg靜脈注射，ACT＞250s。4-0prolene于擬穿刺部位（右心室表面無血管區）雙重荷包縫合，在荷包縫合中央穿刺入右心室，在食管超聲實時掃描引導下將推送導管經VSD送入左心室。輕輕行推拉實驗無移位，再次行食管超聲以證實封堵器位置良好，無殘余分流，未引起或加重二、三尖瓣功能障礙或主動脈瓣反流，釋放封堵器，撤出輸送裝置收緊荷包并結扎縫線，心包切緣電凝止血，沖洗心包，置心包腔引流。魚精蛋白1∶1中和肝素，縫合胸骨下段后逐層關胸。

3 術前術后經超聲心動圖檢查 左房前后徑（LA）、左室舒張、末期前后徑（LVEDD）、左室收縮末期前后徑（LVESD）、左室射血分數（EF）、左室短軸收縮率（FS）。

結 果

1 治療結果 手術取得圓滿成功，患者術中、術后均未輸血，術后心臟雜音消失，復查超聲心動圖提示封堵器無脫落，無殘余分流，一直隨訪至今未發現其他并發癥。手術全過程均≤60min。所有患者均在術后2h內拔除管插管，6h內進食，3～5d內出院，出院前均行經胸超聲心動圖檢查，提示心功能正常，封堵器位置固定，對周邊毗鄰結構無影響。

2 隨 訪 術后隨訪15例，術后3d與術前相比LA、LVEDD、LVESD、EF、FS無明顯變化（P＞0.05），術后1月、3月與術前相比較，LA、LVEDD、LVESD均較之前縮小，EF、FS也較術前改善（P＜0.05），見附表。

附表 術前及術后3d、1月、3月LA、LVEDD、LVESD、EF、FS的變化

討 論

室間隔缺損是胚胎心室間隔發育不全而形成的左右心室間的異常通道，心室水平產生左向右分流的先天性心臟病。傳統室間隔缺損手術方式為體外循環下手術，創傷大，術中出血較多，術后恢復時間長。近年來，先心病微創手術迅速發展，經胸微創封堵治療室間隔缺損是其手術方法之一，介于傳統體外循環手術和導管介入封堵術二者之間，集中了傳統體外循環手術和心導管介入封堵術共同的優點，避免了體外循環心臟停跳和X線輻射，又擴大了臨床應用適應證［3］，目前在國內多家醫院已廣泛開展。

室間隔缺損的病理生理變化，主要是由于左向右血液分流，左右心室相通，導致心室水平持續的左向右分流，導致肺循環血流量增多，肺靜脈和左房的壓力隨之升高左心室容量負荷加重，左心房、左心室的血流量增大，導致左心室舒張末期容量負荷增加，左室舒張末期前后徑增大。

室間隔缺損經胸微創封堵術后，由于心室水平左向右分流消失，左房、左室的容量負荷減輕，會引起心室重構。本組患者術后3d與術前相比LA、LVEDD、LVESD、EF、FS均無明顯變化（P＞0.05），而術后術后1月、3月與術前相比較，LA、LVEDD、LVESD均較之前縮小，EF、FS也較術前改善（P＜0.05）。表明心室水平分流消失，左室容量負荷降低，左心室重構是一個逐步改善的過程，術后短時間內不會有明顯改變，但隨著時間延長，改善逐漸明顯。

因此經胸室間隔缺損封堵治療，療效確切，患者術后左心功能改善明顯，是室間隔缺患者較為理想的一種手術方式［4］。

［1］寧壽葆.現代實用兒科學［M］.上海復旦大學出版社，2004：579-581.

［2］王金鳳，楊翠燕，薛國宏，等.先天性心臟病介入封堵治療嚴重并發癥的發生和防治［J］.中國心血管病雜志，2007，12（5）：345-34.

［3］康云帆，俞世強，蔡振杰，等.微創非體外循環房間隔缺損封堵術的臨床應用［J］.第四軍醫大學學報，2003，24（3）.

［4］沈春健，郭秉雄，徐 林，等.微創經胸非體外循環房間隔、室間隔缺損封堵術的臨床應用 ［J］.中國醫藥導報，2009，5（6）：137-139.